Atlas da Saúde

Para algumas pessoas, como os doentes celíacos, a ingestão de glúten provoca danos na parede do intestino delgado, acarretando prejuízos para a saúde.

O glúten encontra-se no endosperma dos grãos de amido. A sua capacidade de absorção de água e a sua viscosidade conferem à massa de farinha as propriedades que a tornam apta para a panificação. Como subproduto na obtenção do amido, é usado no fabrico de rações e alimentos ricos em proteínas e para a produção da glutamina.

Quando ingerido em excesso, o glúten pode provocar a diminuição da produção da serotonina, o que leva a um quadro de depressão mesmo nos indivíduos que não possuem nenhum problema de hipersensibilidade a essa proteína.

É muito frequente surgir em determinadas embalagens de produtos alimentícios a frase: "Contém glúten". É um alerta para os doentes intolerantes ao glúten não consumirem aquele produto.

A pneumonia é uma infecção nos pulmões e caracteriza-se pela presença de febre e/ou sintomas e sinais agudos do tracto respiratório inferior. Chama-se pneumonia adquirida na comunidade (PAC) quando a infecção é adquirida fora do ambiente hospitalar, isto é, se a criança não esteve internada nos sete dias que precedem o diagnóstico, ou este é feito nas primeiras 48 horas de internamento.
A PAC tem elevada prevalência nas crianças e pode transmitir-se vários modos, dependendo da causa. No caso de se tratar de um microrganismo, a transmissão pode ocorrer por inalação de gotículas respiratórias contaminadas ou micro aspiração de secreções contaminadas da faringe. Continua a ser uma das principais causas de morbilidade/mortalidade em idade pediátrica. Em Portugal, a incidência anual de internamentos em Pediatria, por PAC é de cerca de 30/1000.

A PAC pode ocorrer em todas as idades no entanto, existem microrganismos diferentes dependendo da idade e também da sua condição geral de saúde. Por exemplo, os recém-nascidos, as crianças imunodeprimidas, com doenças crónicas ou internadas, constituem um grupo à parte, podendo ser infectadas por microrganismos diferentes. Além disso, em idades mais precoces (até aos 3 meses) a gravidade da pneumonia é habitualmente superior à de uma criança mais velha.

Factores de risco
A idade da criança, a frequência no infantário, o ambiente familiar e a apresentação clínica da doença são factores a ter sempre em consideração. Se os vírus respiratórios são os principais agentes infecciosos mais vezes implicados, as bactérias como o Mycoplasma pneumoniae, o Staphylococcus aureus, o Haemophilus influenzae tipo b e o Pneumococcus, (actualmente menos frequentes, devido às vacinações instituídas) são outras causas de pneumonia na criança.

Sinais e sintomas
Habitualmente a criança apresenta mal-estar, febre elevada e tosse, podendo também apresentar dificuldade respiratória, dor no tórax, perda de apetite, vómitos ou dor abdominal.

Os especialistas costumam alertar para o facto de, nem toda a criança com pneumonia tem tosse e nem toda a criança que tosse tem pneumonia.

Nas pneumonias víricas, existem muitas vezes familiares com sintomas respiratórios em casa e a criança apresenta, durante alguns dias, pingo no nariz e tosse; entretanto, surge febre, que não costuma ser muito elevada e sinais de dificuldade respiratória, mais ou menos intensos.

O quadro de pneumonia bacteriana é habitualmente mais súbito e exuberante, com febre elevada, tosse e dificuldade respiratória.

Diagnóstico
O diagnóstico etiológico (conhecer a causa) não é essencial na maioria dos casos de PAC. A decisão do tratamento impõe-se no momento do diagnóstico e baseia-se sobretudo em critérios epidemiológicos (contexto familiar de infecção, frequência de Infantário, agentes mais frequentes no grupo etário a que a criança pertence) e apresentação clínica.

O especialista pode basear-se apenas na observação da criança para concluir que se trata de uma pneumonia, sem requisitar qualquer exame. Pode inclusive acontecer que nas crianças que não têm uma pneumonia complicada e que cumprem o tratamento em casa, não necessitem de fazer outros exames de diagnóstico. No caso, de pneumonias mais graves que obrigam ao internamento, é habitual realizarem-se radiografias pulmonares e outros exames no sentido de avaliar o seu estado clínico e determinar a causa da pneumonia. Contudo, o diagnóstico da PAC pode incluir a clínica, com particular importância para a auscultação pulmonar, radiografia pulmonar e resultados laboratoriais.

Causas
A PAC é normalmente causada por microrganismos (bactérias, vírus, ...) que atingem os pulmões e que aí se instalam desenvolvendo uma infecção. Pode também ser causada por gases nocivos, aspiração do conteúdo do estômago, etc.

Os vírus respiratórios são os agentes mais frequentemente responsáveis por PAC nas crianças mais novas (até aos 5 anos), sendo cada vez menos prevalentes à medida que cresce.

São relativamente frequentes as infecções por mais que um agente (coinfecção em 8 a 40 por cento dos doentes hospitalizados). Em qualquer idade, o Streptococcus pneumoniaeé o agente mais vezes responsável por pneumonia bacteriana grave.

As infecções por Haemophilus Influenza tipo b foram virtualmente eliminadas nos países em que a vacinação é obrigatória e universal. No entanto, podem ter de ser consideradas nas crianças muito pequenas, não completamente imunizadas.

Actualmente, o Staphilococcus aureus é um agente muito raro de pneumonia, não podendo, no entanto, ser esquecido, particularmente no primeiro ano de vida.

O Streptococcus pyogenes, embora seja uma bactéria poucas vezes responsável por PAC, pode causar pneumonias graves.

Tratamento
A decisão sobre o tratamento empírico deve basear-se nos critérios de diagnóstico e que incluem a idade da criança e consideram factores epidemiológicos, quadro clínico e dados da radiografia de tórax.

O tratamento deverá incluir medidas gerais de controlo da febre, hidratação e oxigenação adequadas. De uma forma geral os medicamentos utilizados no tratamento da PAC são os antibióticos e os antipiréticos (medicamentos que baixam a temperatura) Contudo, um grande número de pneumonias em crianças são causadas por vírus e estas não são tratadas com antibióticos, portanto o tratamento é individualizado.

A maioria das crianças pode ser tratada em casa, mas cabe ao médico avaliar clinicamente o doente e decidir o local onde deve ser feito o tratamento. Habitualmente, os recém-nascidos são internados.

O prognóstico da PAC nas crianças é bom, com recuperação completa sem sequelas na maioria dos casos. Existem raras situações em que a doença é mais grave, prolongada e pode deixar sequelas.

Actualmente, existem no mercado duas vacinas que são dirigidas contra duas bactérias que frequentemente causam pneumonia ( Haemophilus influenza e Streptococcus pneumoniae). Uma delas (contra o Haemophilus influenza) encontra-se incluída no actual plano de vacinação e desde a sua introdução este agente raramente é responsável por pneumonias. A administração da outra vacina deve ser discutida com o médico assistente da criança.

A pneumonia é uma inflamação do tecido pulmonar de origem infecciosa, constituindo uma importante causa de mortalidade entre as crianças, idosos e pessoas com defesas orgânicas reduzidas. A infecção inicia-se nos brônquios e bronquíolos para originar vários focos em vários segmentos de um ou ambos os pulmões sucessivamente.

São diversos os agentes que podem provocar pneumonia, embora os mais frequentes sejam as bactérias. A pneumonia por Hemophilus influenzae é responsável por significativa morbilidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente em crianças com menos de 5 anos.
O Hemophilus influenzae vive na orofaringe das pessoas mas nem sempre causa doença. Ou seja, uma pessoa pode ser portadora assintomática e não apresentar sintomas. A transmissão da doença ocorre por gotículas respiratórias.

De referir que apesar do seu nome, este tipo de pneumonia causada pela bactéria Hemophilus influenzae, nada tem a ver com o vírus da influenza que causa a gripe. As estirpes de Hemophilus influenzae tipo b são o grupo mais virulento e provocam graves doenças, como a meningite, a epiglotite e a pneumonia, embora com o uso amplamente difundido da vacina com o Hemophilus influenzae tipo b, a doença grave causada por este microrganismo está a tornar-se menos frequente.

Infelizmente a vacina não está disponível para aproximadamente 75 por cento das crianças, sobretudo aquelas que vivem nos países mais pobres, onde ocorrem anualmente 3 milhões de casos de doença invasiva e pelo menos 400 mil mortes.

Por esta razão a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou, recentemente, a implementação global desta vacina nos Programas Nacionais de Vacinação, excepto nos casos em que o impacto da doença fosse baixo, sem benefícios ou com fortes impedimentos à sua implementação.

Os sintomas da infecção podem ser acessos de espirros e corrimento nasal, seguidos pelos sintomas mais característicos da pneumonia, como febre, tosse que produz expectoração e dispneia.
É frequente o aparecimento de líquido na cavidade pleural (o espaço compreendido entre as duas camadas da membrana que reveste o pulmão e a parede torácica); esta afecção denomina-se derrame pleural. O tratamento deste tipo de pneumonia inclui a administração de antibióticos.

1. Deve ser avaliado o crescimento e desenvolvimento e registar, nos suportes próprios, nomeadamente no Boletim de Saúde Infantil e Juvenil, os dados do desenvolvimento físico, bem como parâmetros do desenvolvimento psicomotor, escolaridade e desenvolvimento psicossocial.

2. Estimular a opção por comportamentos saudáveis, entre os quais os relacionados com:
- A nutrição, adequada às diferentes idades e às necessidades individuais, prevenindo práticas alimentares desequilibradas;
- A prática regular de exercício físico, a vida ao ar livre e em ambientes despoluídos e a gestão do stress;
- A prevenção de consumos nocivos e a adopção de medidas de segurança, reduzindo assim o risco de acidentes.

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O que é a alergia?

A alergia é uma resposta inadequada e exagerada do mecanismo de defesa do nosso organismo, o sistema imunológico, a substâncias que normalmente são inofensivas. Estas substâncias, que normalmente não provocam qualquer reacção mas que podem desencadear respostas alérgicas em pessoas mais susceptíveis, são chamadas alergénios.

O que é que acontece no nosso corpo quando ocorre uma reacção alérgica?

Quando um alergénio entra em contacto com o organismo de uma pessoa predisposta a alergias, ocorre uma série de reacções que levam à produção de anticorpos específicos para esse alergénio - as imunoglobulinas E (IgE). Estes anticorpos colam-se a células chamadas mastócitos, que se encontram em maior quantidade no nariz, olhos, pele, pulmões e intestino. Da próxima vez que a pessoa entrar em contacto com essa substância, o alergénio é reconhecido e capturado pela IgE, o que leva à libertação súbita de mediadores, como a histamina, a partir dos mastócitos. São estes mediadores os responsáveis pelos sintomas da reacção alérgica.

Quais são os alergénios mais frequentes?

Os alergénios mais frequentes são os que existem no ar e que podem ser inalados (pólen das árvores ou gramíneas, ácaros do pó, pelo e dejectos dos animais domésticos, esporos de bolores) ou os que podem ser ingeridos nos alimentos (leite de vaca, ovo, peixe, marisco, amendoim) ou em certos medicamentos (antibióticos). O veneno da picada de insectos (abelha, vespa e mosquito) também pode provocar reacções alérgicas.

Quais são as doenças alérgicas mais frequentes e os seus sintomas?

Nas crianças as principais doenças alérgicas são a dermatite/eczema atópico (pele muito seca, vermelha e a descamar, comichão, pequenas borbulhas em certas regiões), a alergia alimentar (vómitos, diarreia, inchaço da língua, lábios e olhos, manchas na pele, falta de ar, chiadeira), a asma (tosse, falta de ar, chiadeira) e a rinite e conjuntivite alérgicas (obstrução nasal com corrimento, comichão nasal, espirros, olhos vermelhos, inchados e com lágrimas, comichão ocular). No primeiro ano de vida predominam a dermatite/eczema atópico e a alergia alimentar. A asma e a rinite/conjuntivite surgem mais tarde.

Todas as crianças com sintomas precisam de fazer testes para as alergias?

Não. Devem fazer testes para as alergias aquelas crianças com sintomas persistentes ou recorrentes que perturbem a sua vida diária, ou seja, que as incomodem no sono, na escola, e aquelas que necessitem de tratamento. 

O que posso fazer para controlar a doença?

O primeiro passo é a evicção dos alergénios, ou seja, evitar a exposição aos alergénios que foram identificados nos testes. Por vezes isso é impossível, como evitar por completo o pólen das árvores ou ácaros do pó, no entanto, devem ser tomadas medidas para reduzir ao máximo o contacto com esses alergénios.
Se necessário, devem ser utilizados medicamentos que controlam os sintomas, embora não curem a doença. Os anti-histamínicos bloqueiam a acção da histamina, um dos principais mediadores libertado durante a reacção alérgica e assim diminuem os sintomas. Os corticosteroides são usados para tratar a inflamação em situações crónicas. Outros medicamentos são receitados dependendo da doença alérgica em causa, emolientes para a dermatite/eczema atópico, descongestionantes nasais para a rinite alérgica e broncodilatadores para a asma. O tratamento das doenças alérgicas deve ser individualizado para cada doente e orientado por um médico experiente. 

O que são as vacinas para a alergia?

A imunoterapia alérgica é uma forma de tratamento que tem como objectivo diminuir a sensibilidade aos alergénios alterando a resposta imunológica do organismo. Consiste na injecção subcutanêa de quantidades crescentes de alergénios de modo a criar tolerância. O tratamento tem uma longa duração, geralmente 3 a 5 anos. Devido ao risco de reacções adversas deve ser efectuado sob vigilância médica. A imunoterapia é eficaz na asma, rinite e conjuntivite alérgicas e na alergia à picada de insectos. Não é útil no tratamento da dermatite/eczema atópico ou alergias alimentares. Só é recomendada para crianças a partir dos 5 anos de idade.

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É diversificada a terminologia pela qual é conhecida a Desordem por Défice de Atenção e Hiperactividade (DDAH), sendo que a mais comum é simplesmente hiperactividade. No entanto, DDAH parece ser a expressão generalizada, por tradução directa da expressão Attention Déficit Disorder with Hiperactivity, utilizada pela Associação Americana de Psiquiatria, no seu Manual de Diagnóstico Estatístico de Desordens Mentais, para referir indivíduos que apresentam comportamentos hiperactivos, que têm dificuldade em prestar atenção às tarefas e que têm a tendência para ser impulsivos.

Assim, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, a DDAH caracteriza-se por um "padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento".

Em termos práticos, diríamos que uma criança com DDAH manifesta na sua actividade diária padrões comportamentais em que a actividade motora é muito acentuada e inadequada ou excessiva. São crianças que têm muita dificuldade em permanecer no seu lugar, que se mexem ou baloiçam continuamente, que mantêm um relacionamento difícil com os colegas (intrometem-se nas suas brincadeiras), não prestam atenção e precipitam as respostas, etc.. Nenhuma destas manifestações deve ser confundida com má educação ou faltas de comportamento ocasionais.
A verdade é que a DDAH é uma problemática que começa por criar dificuldades na aprendizagem e na adaptação do indivíduo ao meio nos seus primeiros anos de vida e que, na maioria dos casos, se prolonga pela sua vida adulta, não podendo, pois, ser considerada apenas uma condição do ser criança que se ultrapassa com o amadurecimento.

Trata-se, portanto, de uma perturbação do desenvolvimento que afecta o comportamento, a atenção e o autocontrolo. Tem uma base essencialmente neuropsicológica e os factores genéticos conjugam-se com as experiências do indivíduo no seu meio ambiente, para moldar o seu comportamento e a forma como enfrenta e se integra na vida em sociedade.

Estima-se que de 3 a 5 por cento das crianças em idade escolar sofrem de DDAH e que outros 5 a 10 por cento apresentem sintomas em menor número mas que continuam, mesmo assim, a perturbar o curso normal da aprendizagem e o sucesso educativo.

Esta desordem é muito mais comum nos rapazes do que nas raparigas, uma vez que cerca dos 80 a 90 por cento dos casos são diagnosticados no sexo masculino.

Classificação da DDAH
A American Psychiatric Association distingue três subtipos de DDAH de acordo com o predomínio dos sintomas da falta de atenção e da hiperactividade-impulsividade:

• DDAH do Tipo Predominantemente Desatento;
• DDAH do Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo;
• DDAH do Tipo Misto.

Este último é o que é mais frequentemente diagnosticado e combina a hiperactividade com a impulsividade e a falta de atenção.

Sintomas
Para um correcto diagnóstico desta perturbação a American Psychiatric Association descreve nove sintomas de falta de atenção e nove sintomas de hiperactividade-impulsividade.

A falta de atenção
A atenção é um requisito fundamental para o processo de aprendizagem, devendo ser selectiva e contínua, isto é, orientada para um estímulo relevante de entre outros e manter-se nele por um período de tempo alargado.

A atenção de uma criança com esta problemática dispersa-se facilmente com estímulos irrelevantes para a tarefa que está a realizar. A criança tem problemas em orientar a sua atenção de acordo com um processo organizado de prioridades a conceder aos estímulos que o meio lhe vai fornecendo.

Os sintomas que são indicadoras de falta de atenção, a qual adquirirá características patológicas se, com frequência, forem verificados pelo menos seis deles, são os seguintes:

• Não prestar atenção suficiente aos pormenores ou cometer erros por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades lúdicas;
• Ter dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades;
• Parecer não ouvir quando se lhe dirigem directamente;
• Não seguir as instruções e não terminar os trabalhos escolares ou outras tarefas;
• Ter dificuldade em organizar-se;
• Evitar as tarefas que requerem esforço mental persistente;
• Perder objectos necessários a tarefas ou actividades que terá de realizar;
• Distrair-se facilmente com estímulos irrelevantes;
• Esquecer-se com frequência de actividades quotidianas ou de algumas rotinas.

A hiperactividade
Problemas no controlo dos movimentos do corpo, uma excessiva actividade motora e uma necessidade de estar em constante movimento, são as manifestações essenciais da criança hiperactiva.

Assim, uma criança hiperactiva deverá apresentar persistentemente os seguintes sintomas:

• Movimentar excessivamente as mãos e os pés e mover-se quando está sentado;
• Levantar-se na sala ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
• Correr ou saltar excessivamente em situações em que é inadequado fazê-lo;
• Ter dificuldade para se dedicar tranquilamente a um jogo;
• Agir como se estivesse ligado a um motor;
• Falar em excesso.

A impulsividade
A impulsividade tem manifestações a nível emocional e cognitivo. A falta de controlo emocional leva a criança a agir sem reflectir e sem avaliar as consequências dos seus actos, numa busca imediata de satisfação do desejo sentido. Por outro lado, a baixa tolerância à frustração conduz a manifestações de irritabilidade, em consequência das tensões criadas pelos comportamentos imprevisíveis, e à labilidade afectiva com reflexos na auto-estima.

A nível cognitivo, as manifestações de impulsividade afectam sobretudo o desempenho escolar. Um comportamento cognitivo impulsivo leva a criança a responder aos estímulos sem um processo adequado de análise da informação percebida. Assim, pode apresentar dificuldades nas tarefas como a leitura, a escrita e a matemática.

Uma criança impulsiva deverá apresentar persistentemente os seguintes sintomas:

• Precipitar as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
• Ter dificuldade em esperar pela sua vez;
• Interromper ou interferir nas actividades dos outros (intrometer-se nas conversas ou nos jogos).

Diagnóstico
O diagnóstico deve ser feito por um profissional de saúde capacitado, geralmente neurologista, pediatra ou psiquiatra. O diagnóstico pode ser auxiliado por alguns testes psicológicos ou neuropsicológicos, principalmente em casos duvidosos, como em adultos, mas mesmo em crianças, para o acompanhamento adequado do tratamento.

No entanto, o diagnóstico baseia-se na avaliação dos sintomas, sendo que muitos dos sintomas descritos podem, em algum momento, ser observados em qualquer criança, fruto da sua natural irrequietude, o que não quer dizer que ela sofre de qualquer perturbação.

Um correcto diagnóstico deve, por isso, seguir os seguintes critérios:

Quantidade - Devem estar presentes pelo menos seis dos sintomas de falta de atenção ou de hiperactividade-impulsividade;
Duração - Tiverem persistido por um período mínimo de seis meses com uma intensidade que é simultaneamente desadaptada e inconsistente com o nível de desenvolvimento do indivíduo;
Início - Tiverem início antes dos sete anos de idade (antes da idade escolar)
Contexto - Acontecerem em dois ambientes ou contextos diferentes (escola e casa, por exemplo);
Provas - Existirem provas claras de um défice claramente significativo do funcionamento social e académico ou laboral;Exclusão - Ter a certeza que os sintomas não são devidos a outra perturbação mental.

Causas
As causas exactas que conduzem à DDAH não são conhecidas, apesar de existirem evidências claras da existência de alterações neurológicas e neuroquímicas (ao nível dos neurotransmissores - dopamina) do cérebro, nomeadamente alterações nas áreas frontais do cérebro, responsáveis pelas funções executivas.

Vários são os estudos sobre esta matéria que apontam diferentes hipóteses de causas, como sendo um provável peso da hereditariedade e de características bioquímicas, bem como de factores pré-natais, como o uso de álcool e drogas durante a gravidez ou complicações intra-uterinas, e peri-natais.

Outros estudos ainda debruçaram-se sobre a influência da dieta alimentar na DDAH e que permitiram descobrir correlações, embora não tenham sido capazes de explicar com clareza o seu mecanismo de funcionamento. Na verdade, parece que alguns açúcares, corantes e conservantes têm alguma relação com as DDAH.

Embora o conhecimento das causas que conduzem à DDAH permita o diagnóstico mais rigoroso desta problemática e possibilite a adopção de medidas preventivas, os pais e educadores devem preocupar-se menos com a busca das causas (já que é tão imprecisa a sua determinação) e mais com as medidas que reduzam o impacto desta desordem na vida das crianças.

Tratamento
O processo de intervenção da DDAH deve englobar várias metodologias e estratégias de intervenção, como sejam a farmacológica e a comportamental.

Se por um lado, a intervenção farmacológica pode ser essencial, sobretudo nos casos de maior gravidade em termos de frequência e intensidade dos comportamentos disruptivos, por outro lado, se não for complementada com uma intervenção comportamental, os seus benefícios poderão ser apenas residuais.

O tratamento comportamental deve basear a sua linha de actuação em três vertentes: o treino dos pais, o tratamento centrado na criança e a intervenção centrada na escola, com o objectivo de reduzir a frequência de comportamentos inadequados e aumentar a frequência de comportamentos desejados.

Adultos informados e conhecedores dos sintomas da DDAH, serão capazes de estruturar os ambientes de tal forma que o comportamento da criança se torne adequado e sinta sucesso. Desta forma, em vez de se esperar que seja apenas a criança a modificar-se, é o ambiente onde ela interage que se deve modificar e ajustar por mediação do adulto. Ao adulto compete, ainda, providenciar encorajamento para que os comportamentos adequados se repitam.

Vacina contra a tuberculose (BCG)
Administra-se sob a pele do braço (intra-dérmica) e, embora não seja muito eficaz na prevenção da tuberculose pulmonar, é muito eficaz na prevenção de tuberculoses disseminadas por outros órgãos (que são as mais graves), tendo também efeito na prevenção da lepra, de alguns cancros e leucemias.

Vacina contra a hepatite B (VAHB)
Administra-se no ombro (intra-muscular) e é muito eficaz na prevenção desta doença, que tem vindo a aumentar em todo o Mundo, sobretudo após a adolescência, devido à promiscuidade sexual, à toxicomania, etc.

Vacinas contra a difteria, o tétano e a tosse convulsa (DTP/DT/Td/VAT)
Para estas doenças existem vacinas trivalentes (com os 3 componentes - DTP), bivalentes (com dois componentes, por exemplo difteria e tétano - DT ou Td) e monovalentes (com um componente, por exemplo tétano - VAT). Estas vacinas são administradas no braço ou na coxa (intra-muscular) e permitem evitar aquelas doenças ou, pelo menos, diminuir a gravidade dos seus sintomas e complicações.

A difteria é uma doença muito contagiosa e grave, por vezes mortal; é mais frequente em crianças e afecta primeiro a garganta e o nariz, depois o coração e o sistema nervoso.

A tosse convulsa (coqueluche ou pertussis) é uma doença essencialmente infantil que se manifesta através de acessos de tosse constantes e muito intensos; embora seja menos grave que a anterior também pode ser mortal, sobretudo quando contraída por crianças debilitadas, por exemplo, crianças com má nutrição.

O tétano é outra doença muito grave, frequentemente mortal, que pode atingir qualquer pessoa em qualquer idade. Como os recém-nascidos também podem ser infectados, todas as mulheres grávidas devem estar correctamente vacinadas contra esta doença.

Vacina contra as doenças provocadas pelo Haemophilus influenzae serotipo b (Hib)
Deve ser administrada na coxa (intra-muscular), e permite evitar algumas meningites, pneumonias, otites e doenças graves da garganta, especialmente nas crianças.

Vacina contra as doenças provocadas pela Neisseria meningitidis serotipo C (MenC)
Permite evitar infecções pelo meningococo C. Deve ser administrada na coxa, por via intra-muscular.

Vacina contra a poliomielite (VAP/VIP)
É uma vacina muito eficaz e pode contribuir para a erradicação/desaparecimento da doença. A poliomielite, ou "paralisia infantil", era muito frequente e provocava, principalmente nas crianças, paralisia dos membros inferiores, podendo, nos casos mais graves originar a morte por paralisia dos músculos respiratórios.

Vacina contra o sarampo, a papeira e a rubéola (VASPR/VAR/VAS)
Para estas doenças existem vacinas trivalentes (contra os 3 vírus - VASPR), bivalentes (por exemplo, contra o sarampo e a rubéola - VASR) e monovalentes (por exemplo, contra o sarampo - VAS). No PNV administra-se a vacina trivalente, ou tríplice (VASPR - vacina conjunta contra as 3 doenças), que é aplicada no braço, numa só injecção subcutânea. É uma vacina muito eficaz e importante para o controlo e erradicação das doenças alvo, permitindo também reduzir a gravidade dos seus sintomas e complicações.

O sarampo pode originar pneumonias graves, por vezes mortais, nas crianças mais pequenas, bem como doenças neurológicas graves e mortais em adolescentes e adultos.

A papeira ou parotidite epidémica pode originar meningites, causar doenças dos testículos nos rapazes, e doenças dos ovários nas raparigas.

A rubéola pode causar defeitos congénitos graves nos recém-nascidos de mães não vacinadas (infectadas durante a gravidez).

Em Janeiro de 2006 foi incluída no PNV uma vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis do serogrupo C − Meningite C (MenC). A vacina oral contra a poliomielite (vírus vivo atenuado) foi substituída pela vacina injectável (vírus inactivado). A vacina de "célula completa" contra a tosse convulsa (DTP) foi substituída pela vacina "acelular" (DTPa), que origina menos efeitos colaterais.

O novo PNV inclui ainda duas vacinas tetravalentes (DTPaHib e DTPaVIP) e uma vacina pentavalente (DTPaHibVIP), que permitem reduzir o número total de inoculações ("injecções"). Além de protegerem contra doenças como a difteria, o tétano e a tosse convulsa, a vacina DTPaHib confere imunidade contra o Haemophilus influenzae b, e a vacina DTPaVIP previne a poliomielite; a vacina DTPaHibVIP confere imunidade contra as cinco doenças acabadas de referir.

Em Setembro de 2008 foi incluída no PNV uma vacina contra infecções pelo Vírus do Papiloma Humano (VPH). Esta vacina é dada a raparigas a partir dos 13 anos de idade.

Fora do âmbito da gratuitidade do PNV existem outras vacinas disponíveis em Portugal. Recomenda-se a administração da vacina contra a gripe − virus Influenzae − a determinados grupos de risco (por exemplo, idosos e crianças com problemas respiratórios crónicos); a aplicação desta vacina deve ser anual, nos meses de Setembro ou Outubro (início do Outono).

Todas as vacinas mencionadas têm muito poucas contra-indicações, podendo ser administradas durante tratamentos com antibióticos ou durante períodos de doença ligeira, como por exemplo constipações, más disposições, diarreia ou febre inferior a 38,5ºC.

A incontinência urinária caracteriza-se pela perda incontrolável da urina, e pode manifestar-se em qualquer idade, embora as causas sejam diferentes dependendo desta. A verdade é que a incidência global da incontinência urinária aumenta progressivamente com a idade. É, por isso, um problema muito frequente na população idosa, uma vez que os dados apontam para que mais de 50 por cento dos idosos com mais de 80 anos são incontinentes.

O problema agrava-se quando os doentes por embaraço, medo ou por vergonha, ou mesmo por achar que se trata de uma inevitabilidade do avançar da idade, não procuram ajuda médica, e muitas vezes da família, e preferem isolar-se acabando em complicados estados depressivos e pode até constituir um motivo para a institucionalização. Segundo os dados disponíveis entre 35 a 50 por cento da população internada sofre de incontinência urinária.

Para além do impacto directo na qualidade de vida, a incontinência urinária, predispõe a dermatoses genitais, úlceras de pressão, infecções do tracto urinário, quedas e fracturas ocorridas, frequentemente, no caminho para a casa de banho.

É certo que com a idade surgem naturalmente alterações que por si só não provocam incontinência mas podem predispor para ela. Podem ser tão simples como a diminuição da mobilidade, a qual, associada a uma dificuldade em retardar a micção - urgência miccional - relativamente frequente no idoso, impede que a pessoa se desloque até à casa de banho a tempo. Com a idade perde-se também a destreza manual e o simples acto de desapertar os botões das calças pode tornar-se numa complicada e morosa tarefa. A bexiga do idoso perde algumas propriedades tornando-se frequentemente hiperactiva, isto é, obriga a micções mais frequentes, de pequeno volume e acompanhadas de urgência miccional.

Com o avançar da idade são também muito frequentes, quer no homem como na mulher, as micções nocturnas. São várias as causas desta situação que designamos por noctúria. Em condições normais os rins não produzem urina durante o sono graças à secreção de uma hormona (hormona anti-diurética), mas com a idade ou por interacção de algumas doenças como a obstrução causada pelo aumento da próstata, infecções urinárias, a insuficiência cardíaca, a diabetes, entre outras, esta situação altera-se e as pessoas idosas têm que se levantar 2 ou 3 vezes durante a noite. Se tiverem tomado comprimidos para dormir têm mais dificuldade em despertar para urinar.

Um outro factor importante, e que pode ser contornado, é a acção de alguns medicamentos, que podem tornar o idoso menos reactivo ao ponto de não se aperceber da vontade de urinar.

Existem ainda factores mais complicados como as alterações do estado mental, em que o grau de consciência se vai deteriorando, começando por poder causar uma falta de motivação até chegar à completa perda do controlo voluntário da micção.

Os tipos de incontinência urinária

Incontinência urinária transitória

Os tipos de incontinência que afecta a população idosa classificam-se essencialmente em dois tipos: transitória ou crónica. No primeiro caso, normalmente, é reversível mas tudo depende das causas que estão na sua origem, de um modo geral, fora do aparelho urinário. Contudo, embora chamada transitória, esta forma de incontinência pode tornar-se definitiva, se não for tratada.

Existe, na língua anglo-saxónica, uma mnemónica, "DIAPPERS", para descrever as causas da incontinência transitória e cujo significado, em português, é fraldas. Cada letra é a inicial de uma possível causa:

D - Delirium (Delírio);
 I - Infection (Infecção);
A - Atrophic urethritis/vaginitis (Vaginite ou uretrite atrófica);
P - Pharmacologic (Farmacológica);
P - Psychologic (Psicológica);
E - Excess urine output (Excesso de produção de urina);
R - Restricted mobility (Mobilidade restringida);
S - Stool impactation (Fecalomas);

Incontinência urinária crónica

A incontinência crónica subdivide-se em quatro tipos de incontinência: causada por hiperactividade do detrusor, por esforço, por regurgitação e funcional.

Hiperactividade do detrusor

A prevalência da hiperactividade do detrusor situa-se, nos idosos que se queixam de incontinência, entre os 40 e 70 por cento. As principais queixas são a imperiosidade miccional, que se descreve como uma vontade de urinar súbita e irreprimível que os impele a dirigirem-se rapidamente ao quarto de banho, e a perda involuntária que se segue se não chegam a tempo.

A imperiosidade é causada por um contracção forte ou muito forte do detrusor e que ocorre sem que a bexiga ainda esteja cheia; esta contracção leva a um aumento da pressão intra vesical e, se esta for superior à pressão de encerramento uretral, dará origem a incontinência. Pode ser parte de doenças que afectam o sistema nervoso central em que este não consegue inibir sinais sensoriais aferentes provenientes da bexiga dando-se, por isso uma contracção involuntária. Nos casos, em que a hiperactividade do detrusor está associada a uma doença neurológica, dá-se o nome de hiperreflexia do detrusor.

Há ainda outras situações, em que, embora não exista qualquer deficiência do sistema nervoso central, o mesmo não é capaz de inibir, de maneira eficaz, os sinais aferentes sensoriais vesicais por estes serem em número muito superior ao normal como, por exemplo, nos casos de cistites, uretrites atróficas ou prolapsos uterinos, na mulher, e hipertrofia benigna da próstata, no homem.

A hiperactividade do detrusor existe fisiologicamente, nos idosos, em dois subtipos. Num deles a função contráctil da bexiga está mantida e no outro está comprometida; este último subtipo é o mais comum e representa a coexistência de duas situações, hiperactividade do detrusor e flacidez vesical e não duas entidades separadas. Desta situação pode resultar, por um lado, retenção urinária por causa da flacidez vesical e por outro, incontinência, nos casos em que as contracções involuntárias do detrusor são despoletadas ou ocorrem ao mesmo tempo que aumentos da pressão intra-abdominal e são muito fracas para serem detectadas.

Incontinência urinária por esforço

A incontinência de esforço é a causa mais comum de perda de urina nas senhoras menopáusicas e ocorre por relaxamento do pavimento pélvico causado geralmente por partos múltiplos e pelo envelhecimento. É rara nos homens e, nestes casos, é geralmente iatrogénica, sendo consequência de lesões do esfíncter uretral feitas no decorrer de manobras ou intervenções cirúrgicas urológicas.

A sua sintomatologia é muito típica e consiste na perda involuntária de urina resultante do aumento da pressão intra-abdominal; este aumento de pressão, que é fisiológico e se desencadeia quando um indivíduo tosse, ri, espirra, se dobra ou se levanta, transmite-se à urina que está no interior da bexiga e, se for superior à pressão de encerramento da uretra, permite uma passagem involuntária de urina. Pode ser causada por hipermobilidade da uretra, deficiência intrínseca do esfíncter uretral ou mista.

A incontinência por hipermobilidade da uretra, a mais vulgar, manifesta-se quando existe enfraquecimento do pavimento pélvico, o qual permite que, com o aumento da pressão intra-abdominal, exista abaixamento e deslocamento do colo vesical para fora da cavidade abdominal; deste facto resulta um aumento desproporcionado da pressão intra-vesical em relação à pressão uretral e consequente perda de urina.

A incontinência por deficiência intrínseca do esfíncter manifesta-se quando existe fraqueza do esfíncter interno que, por se encontrar entreaberto (hipotónico e/ou rígido), permite a saída de urina quando aumenta a pressão intra-abdominal. Tanto a hipermobilidade da uretra como a deficiência intrínseca do esfíncter têm manifestações clínicas idênticas.

Incontinência urinária por regurgitação

A incontinência por regurgitação é sobretudo nocturna e é a causa de cerca de 10 por cento das incontinências dos idosos. Desenvolve-se quando há retenção urinária crónica completa, na qual a pressão de encerramento da uretra é superior à pressão intra-vesical. Pode, portanto, aparecer nas situações em que existe uma obstrução por barragem infra-vesical ou, em alternativa, quando há uma bexiga hipocontráctil.

Este fenómeno pode ser causado por obstrução uretral com origem numa hipertrofia benigna da próstata, em neoplasias da próstata ou da uretra, estenoses da uretra, grandes prolapsos uterinos, fecalomas, ou então por hipocontratilidade do detrusor resultante de neuropatias diabéticas ou alcoólicas, lesões da medula, ou uso de medicamentos com efeito anticolinérgicos como alguns neurolépticos, narcóticos, antidepressivos e relaxantes musculares.

Incontinência urinária funcional

A incontinência funcional é a que tem por causa dificuldades crónicas das funções cognitivas e/ou da mobilização e que interferem nos hábitos normais de higiene. Ou seja, estes doentes, em princípio, são continentes mas, devido a essas dificuldades, não conseguem alcançar o quarto de banho a tempo. A dificuldade de mobilização pode ser devida a artrites graves, a contracturas musculares, ou mesmo a debilidade generalizada. As perturbações cognitivas podem ser devidas a medicação tomada pelos doentes ou resultante de estados de delírio ou demência. Normalmente estes doentes não têm qualquer tipo de alteração no seu aparelho urinário e a incontinência é resultante de factores externos.

Tratamento da incontinência urinária

O tratamento da incontinência urinária implica uma cuidada avaliação de todos os factores que possam estar directa ou indirectamente relacionados com a doença. Nos casos em que exista indicação, é instituída terapêutica medicamentosa e/ou intervenção cirúrgica.

Contudo, é possível começar por medidas práticas que facilitem a acessibilidade do idoso. Tentar motivá-lo para se mobilizar proporcionando facilidades em se levantar para ir à casa de banho ou colocando um urinol a seu lado. Tentar melhorar estados confusionais que podem estar ligados a medicação. Alguns sedativos têm acção muito prolongada e por um efeito de acumulação deprimem demais o estado de consciência do idoso, deixando-o demasiado sonolento ou mesmo confuso.

Por vezes tenta-se "aligeirar" a última refeição do dia só à custa de líquidos e/ou fruta o que irá aumentar a necessidade de urinar durante a noite o que não é prático nem para o idoso nem para quem o assiste.Por fim pode haver necessidade de recorrer às fraldas e à algaliação (sempre o último recurso).

São alguns exemplos que podem ajudar mas na maioria das situações é necessária apurar as causas com uma cuidada observação médica.

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