Atlas da Saúde

A malária, ou paludismo, é uma infecção dos glóbulos vermelhos causada pela picada do mosquito Anopheles fêmea infectado, por uma transfusão de sangue contaminado ou então por uma injecção dada com uma agulha previamente utilizada numa pessoa infectada.

Existem quatro espécies de parasitas - Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum ePlasmodium malariae - que podem infectar os humanos e causar paludismo. O Plasmodium vivax e o Plasmodium falciparum são as formas mais comuns, sendo o Plasmodium falciparum o tipo mais mortífero da infecção.

O ciclo de vida do parasita começa quando um mosquito fêmea pica um indivíduo infectado. O mosquito aspira sangue que contém parasitas do paludismo, os quais chegam às suas glândulas salivares. Quando o mosquito pica outra pessoa, injecta parasitas com a sua saliva. Uma vez dentro da pessoa, os parasitas depositam-se no fígado, onde se multiplicam. Amadurecem no decurso de 2 a 4 semanas e depois abandonam o fígado e invadem os glóbulos vermelhos. Os parasitas multiplicam-se dentro dos glóbulos vermelhos, o que finalmente faz com que eles rebentem.

O Plasmodium vivax e o Plasmodium ovale podem permanecer nas células do fígado enquanto vão, periodicamente, libertando parasitas maduros para a corrente sanguínea, provocando ataques com os sintomas do paludismo. Já o Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae não permanecem no fígado. Contudo, se a infecção não for tratada ou receber um terapêutica inadequada, a forma madura do Plasmodium falciparum pode persistir na corrente sanguínea durante meses e a forma madura do Plasmodium malariae durante anos, provocando ataques repetidos com os sintomas do paludismo.

Actualmente, a malária é endémica em mais de 100 países, sobretudo nos continentes Africano, Asiático e Sul-Americano, visitados anualmente por mais de 125 milhões de viajantes. Por isso, cerca de 3 mil milhões de pessoas – principalmente nos países mais pobres – encontram-se em risco permanente de contrair a malária.

Sabe-se que, por ano, cerca de 30.000 viajantes adoecem por malária após o regresso a casa, e um número indeterminado adoece na própria viagem. Provoca mais de 500 milhões de casos agudos e pelo menos 2 milhões de mortes por ano. É também a principal causa de febre no viajante. 

Sintomas
Os sintomas surgem aproximadamente 9 a 14 dias após a picada do mosquito, embora este intervalo possa variar com o tipo de Plasmodium.

Os sintomas típicos da infecção pela malária são febre, dores de cabeça, vómitos e outros sintomas idênticos aos da gripe. Se não for tratada, a infecção poderá progredir rapidamente e colocar em risco a vida do doente. Os sintomas subsequentes e os padrões que a doença segue variam para cada tipo de paludismo.

A malária pode matar ao infectar e destruir os glóbulos vermelhos (anemia) e bloquear os capilares que transportam sangue para o cérebro (malária cerebral) ou outros órgãos importantes. 

Diagnóstico
O médico suspeita que um indivíduo apresenta malária quando este tem ataques periódicos de calafrios e febre sem causa aparente. A suspeita é maior se, durante o ano anterior, a pessoa visitou alguma zona na qual o paludismo é frequente e se, além disso, o seu baço aumentou de volume.

O facto de se identificar o parasita numa amostra de sangue confirma o diagnóstico. É possível que sejam necessárias mais do que uma amostra para estabelecer o diagnóstico, porque a taxa de parasitas no sangue varia com o passar do tempo. O resultado do laboratório deve identificar a espécie de Plasmodium encontrado no sangue, porque o tratamento, as complicações e o prognóstico variam conforme a espécie. 

Complicações
Em geral, se a malária não for tratada, aparece icterícia ligeira e o fígado e o baço aumentam de volume. É frequente que a concentração de açúcar no sangue (glicose) diminua ainda mais nas pessoas que têm uma grande quantidade de parasitas. Os valores de açúcar no sangue podem descer posteriormente naqueles que são tratados com quinina.

Se um indivíduo não receber tratamento, os sintomas da malária por Plasmodium vivax, por Plasmodium ovale ou por Plasmodium malariae regridem espontaneamente em 10 a 30 dias, mas podem recorrer com intervalos variáveis. No entanto, no paludismo por Plasmodium vivax pode haver delírio quando a febre estiver alta, mas, se não for esse o caso, os sintomas cerebrais não são frequentes.

Na malária por Plasmodium falciparum pode verificar-se uma alteração da função cerebral, complicação denominada por malária cerebral. Os sintomas consistem em febre de pelo menos 40ºC, dor de cabeça intensa, vertigens, delírio e confusão. O paludismo cerebral pode ser mortal. Em geral afecta as crianças, as mulheres grávidas e os turistas que se dirigem para zonas de alto risco. O paludismo por Plasmodium falciparum é mortal, chegando a 20 por cento dos afectados.

A febre hemoglobinúrica é uma complicação rara do paludismo causada pela ruptura de uma grande quantidade de glóbulos vermelhos. Em seguida liberta-se um pigmento vermelho (hemoglobina) na corrente sanguínea. A hemoglobina, que é logo excretada com a urina, faz com que esta apresente uma cor escura. Esta febre ocorre quase exclusivamente nos doentes com malária crónica por Plasmodium falciparum, especialmente nos que foram tratados com quinina. 

Prevenção
A prevenção da malária é feita à base de medicação profiláctica, indicada pelo seu médico da Consulta de Aconselhamento ao Viajante. O medicamento começa a ser tomado antes e continua depois de se abandonar a zona. Esta medida terapêutica profiláctica previne apenas a infecção do agente mais perigoso, o Plasmodium falciparum. As outras espécies não são prevenidas pelos esquemas quimioprofiláticos utilizados. No entanto, nenhum regime é 100% eficaz, mesmo para o Plasmodium falciparum. Portanto, as medidas gerais têm um papel fundamental na prevenção da doença, e devem ser sempre realizadas, mesmo com uso de medicamentos.

Os turistas que tenham febre entre o 7º dia de estadia em país endémico ou até 3 meses após, deverão ser examinados de imediato por um médico. Atrasos de mais de 24h no diagnóstico e tratamento podem ser fatais. 

Medidas gerais
- Evitar exposição nos períodos de maior actividade do mosquito - ao amanhecer e ao entardecer;
- Usar roupas compridas evitando áreas de pele descoberta e usar calçado fechado;
- Evite as cores escuras que atraem os mosquitos;
- Utilizar repelentes de insectos (de preferência com DEET, IR3535 ou icaridina) na pele e roupa, reaplicando várias vezes ao longo do dia);
- Aplicar rede mosquiteira na cama, se possível impregnada com insecticida;
- Utilize redes de protecção de portas e janelas, especialmente concebidas para impedir os mosquitos de entrar nas casas;
- O ar condicionado (quando possível) é um método bastante eficaz de afastar os mosquitos do quarto. 

Dados para recordar acerca da malária
- Os medicamentos preventivos não são 100 por cento eficazes.
- Os sintomas podem começar um mês ou mais depois de o indivíduo ter sido infectado por uma picada de mosquito.
- Os primeiros sintomas são inespecíficos e costumam confundir-se com o da gripe.
- É importante estabelecer um diagnóstico rapidamente e começar o tratamento, particularmente para a malária por P. falciparum, que é mortal, chegando a 20 por cento das pessoas infectadas. 

Sintomas e tipos de malária 

Malária por P. vivax e por P. ovale
Um ataque pode começar bruscamente com um calafrio intenso, seguido de sudação e febre que aparece e desaparece. No decurso de uma semana, fica estabelecido o padrão típico de ataques intermitentes. Um período de dor de cabeça e mal-estar pode ser seguido de arrepios intensos. A febre dura de 1 a 8 horas. Uma vez que ela regride, a pessoa sente-se bem, até aparecerem os calafrios seguintes. No caso do paludismo por P. vivax, os ataques costumam surgir todas as 48 horas. 

Malária por P. falciparum
Um ataque pode começar por calafrios. A temperatura sobe gradualmente, para depois baixar de forma brusca. O ataque pode durar de 20 a 36 horas. A pessoa pode sentir-se mais doente do que com o paludismo por P. vivax, além de sofrer de uma dor de cabeça intensa. Entre os ataques, durante intervalos que oscilam entre as 36 e as 72 horas, podem sobrevir sintomas depressivos e manifestar-se um pouco de febre. 

Malária por P. malariae
Um ataque costuma começar bruscamente. O referido ataque é semelhante ao do paludismo por P. vivax, mas aqui repete-se cada 72 horas.

A encefalite japonesa é uma doença inflamatória do sistema nervoso central, causada por um vírus (da família dos Flaviviridae) transmitido por mosquitos. A doença é transmitida ao homem, pela picada de um mosquito, que pica no exterior das habitações, desde o anoitecer ao amanhecer, sendo a picada dolorosa. O mosquito usa como locais de postura as zonas alagadas dos campos de cultivo de arroz, zonas pantanosas e pequenas colecções de águas paradas.

Segundo dados disponíveis (consultaviajante.ufp.edu.pt), o vírus da encefalite japonesa é responsável por cerca de 45.000-50.000 casos reportados anualmente, sendo também a forma de encefalite epidémica e esporádica mais importante, nas regiões tropicais da Ásia. Nas regiões temperadas, o risco é maior nas zonas rurais, durante a época das chuvas e no início da estação seca. Na Indonésia e, provavelmente, em Timor Loro´sae, a transmissão ocorre todo o ano, sendo o risco de doença mais elevado de Novembro a Março.

Nos locais onde a doença é endémica é, sobretudo, uma doença pediátrica, embora quando contraída no decurso de uma viagem, qualquer grupo etário pode ser afectado. No entanto, o risco para os viajantes é extremamente baixo (1 para 1 milhão) dependendo da estação do ano, do destino, da duração e do tipo de actividades durante a viagem, mas a taxa de mortalidade é elevada, situando-se entre os 15-40 por cento.

Não existe tratamento específico, apenas sintomático, por isso a prevenção é fundamental e consiste na evicção da picada do mosquito e na administração da vacina. 

Sintomas
As manifestações clínicas variam de um simples episódio febril a meningite asséptica ou encefalite grave, com morte. Quando sintomática, a taxa de mortalidade é de 10 a 70 por cento, com muitos dos sobreviventes a apresentarem sequelas neurológicas.
Contudo, a maioria dos casos (cerca de 90 por cento) não manifesta sintomas. Caso ocorram, nas infecções ligeiras, verificam-se dores de cabeça acompanhadas por febre, dores no corpo e fraqueza. Quando sintomáticas, o período de incubação é de 4-14 dias

Nos casos mais graves, a infecção progride rapidamente com febre alta e sinais de meningite. A encefalite desenvolve-se durante uma fase mais avançada da doença e pode resultar em coma, lesões neurológicas permanentes ou morte. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), cerca de 30 por cento dos casos graves são fatais. 

Prevenção
A vacina está recomendada a viajantes com estadias prolongadas em área endémica, sobretudo se incluir a época de maior transmissão ou estadias de curta duração se o destino inclui áreas rurais, durante a monção, em que se preveja um grande número de actividades fora de casa.

A vacina é constituída por vírus inactivado, e são fornecidas 3 doses, segundo o esquema 0, 7 e 28 dias (ou quando o tempo de espera assim não o permite, aos 0, 7 e 14 dias); duas doses fornecem imunidade em 80 por cento dos casos, enquanto o esquema completo de 3 doses, 95 por cento. Recomenda-se que a vacina seja feita cerca de dez dias antes de partir em viagem. O reforço é feito 1 ano após e, subsequentemente, de 3 em 3 anos quando for necessária uma protecção continuada.

Geralmente, as vacinas não causam reacções secundárias significativas, podendo verificar-se apenas febre, dores de cabeça, náuseas e vómitos e o aparecimento de um nódulo duro, avermelhado e doloroso no local de aplicação da vacina. Em casos mais graves, pode causar hipotensão e colapso.

Caso, após a sua toma, surjam sintomas como febre elevada ou sintomas característicos de uma reacção alérgica grave como falta de ar, fraqueza, ritmo cardíaco acelerado, palidez, tonturas ou urticária, deve procurar ajuda médica.

A vacina não deve ser administrada nos seguintes casos:
- Se estiver doente com febre superior a 38º;
- Se tiver uma reacção alérgica muito grave a uma dose anterior ou a uma substância que se sabe estar presente na vacina;
- Pessoas com o sistema imunitário debilitado;
- Grávidas e crianças menos de 12 meses – No caso de se verificar a impossibilidade de evitar ou adiar a viagem, a aplicação da vacina deve ser discutida com o médico especialista em Medicina do Viajante;

Para além da vacina é aconselhável a adopção de medidas gerais preventivas, mesmo estando vacinado, como evitar a exposição nos períodos de maior actividade do mosquito - ao amanhecer e ao entardecer; usar roupas compridas evitando áreas de pele descoberta e usar calçado fechado; utilizar repelentes de insectos com aplicações regulares ao longo do dia; usar rede mosquiteira na cama, se possível impregnada com insecticida; usar o ar condicionado, sempre que possível, pois é um método bastante eficaz para afastar os mosquitos do quarto. 

Zonas do mundo afectadas
A encefalite japonesa é a principal causa de encefalite viral na Ásia e ocorre na maioria dos países asiáticos. Dados revelados pela Organização Mundial de Saúde indicam que a incidência da doença tem diminuído no Japão, na Península Coreana e em algumas regiões da China.

Os países com mais casos e com maior índice de transmissão da encefalite japonesa são a Índia, Nepal, Paquistão, Vietname, norte da Tailândia, Indonésia e Timor. A infecção ocorre principalmente em zonas de clima tropical, nas épocas de chuva, nomeadamente durante o Verão e o Outono.

A dor, e nomeadamente a dor crónica, pode ter um impacto significativamente negativo na qualidade de vida dos doentes e dos seus familiares.

Desde 2001, ano em que foi concebido o Plano Nacional de Luta Contra a Dor, que existem ou estão a ser criadas Unidades de Dor em hospitais de todo o país. O controlo eficaz da dor é um direito dos doentes que dela padecem, um dever dos profissionais de saúde e um passo fundamental na efectiva humanização das unidades de saúde.

A dor tem muitas faces. Pode ser pulsátil, contínua, cortante, difusa e até perfurante. A diferenciação destas formas diversas de manifestação é crucial para o tratamento, pois providencia pistas acerca da causa da dor e do local onde tem origem. É por essa razão que a dor também é dividida em subtipos de dor. Ou seja, pode ser classificada como dor nociceptiva, neuropática e psicossomática com base na sua causa e local de origem (ver abaixo).

Antes de poder ser realizado um diagnóstico, todas as causas orgânicas, isto é, todas as causas fisicamente detectáveis, devem ser primeiramente excluídas. Para o doente, isto significa frequentemente um percurso longo e frustrante até ao diagnóstico correcto e, assim, um longo percurso até ao tratamento da dor.

Habitualmente distingue-se a dor aguda da dor crónica, porque esta última inicia-se de maneira lenta e persiste mais do que seis meses. Em contraste com a dor aguda, a dor crónica foi desprovida da sua função protectora e de alerta e torna-se uma doença em si mesma.

Dor crónica

A Direcção-Geral da Saúde define dor crónica como uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estádios patológicos.

Esta dor pode ser neuropática, nociceptiva, psicossomática (psicológica) e idiopática. É uma dor destrutiva, degrada a qualidade de vida do doente, altera as suas capacidades funcionais, afecta o bem-estar psicológico e espiritual, as relações interpessoais, promove o afastamento social, perturba o sono, altera o apetite, ocasiona depressão e perturbações psicomotoras. A dor crónica pode ser maligna ou não maligna e pode ser contínua ou intermitente.

Na Europa, atinge um em cada cinco adultos (19 por cento), e a sua prevalência está a aumentar. Um terço dos doentes europeus com dor crónica têm dor grave e quase metade têm dor constante.

Para estes doentes, a dor significa uma deficiência física, social e psicológica:
- Dois terços dos doentes com dor têm menor capacidade ou são incapazes de dormir;
- Cerca de 60 por cento dos doentes com dor crónica têm menor capacidade ou são incapazes de trabalhar fora das suas casas;
- A um em cada cinco doentes com dor crónica foi diagnosticada depressão em consequência da sua dor;
- Até 50 por cento dos doentes com dor crónica referiram uma capacidade reduzida para manter relacionamentos familiares e relações sexuais.

Além do impacto na qualidade de vida dos doentes, a dor crónica é também um fardo financeiro substancial para a sociedade, uma vez que constitui uma das formas de sofrimento de mais elevado custo nos países industrializados. Em toda a Europa, a dor crónica representa aproximadamente 500 milhões de dias de trabalho perdidos em cada ano, custando à economia europeia cerca de 34 mil milhões de euros. Um em cada 5 doentes com dor crónica perdeu um emprego em consequência da sua dor.

Dor Nociceptiva

A dor provocada por uma lesão ou dano tecidular é classificada como dor nociceptiva. Os receptores conhecidos como nociceptores são activados neste processo. Os nociceptores são “sensores da dor” que detectam estímulos da dor e transmitem-nos ao sistema nervoso central.

Sensação de dor que emana da pele, músculos, articulações, ossos ou tecido conjuntivo é classificada como dor somática. É de natureza cortante e, habitualmente, fácil de localizar. Se a dor tem origem nos órgãos internos, como no caso de ataque biliar ou apendicite, é conhecida como dor visceral. A dor visceral é frequentemente vaga, contínua e bastante difícil de localizar.

Dor neuropática

Em contraste com a dor nociceptiva, a dor neuropática não é provocada por dano tecidular, mas por lesão ou perturbação funcional no próprio nervo. A dor é descrita como queimadura, cortante e tipo choque eléctrico. Os factores que provocam a dor neuropática incluem perturbações metabólicas como a diabetes ou doenças infecciosas como a zona.

Dor psicossomática

Esta forma de dor não é baseada em causas orgânicas. A dor psicossomática é provocada por problemas psicológicos. Mas isto pode ser difícil de detectar.

Dor idiopática

Utiliza-se o termo “dor idiopática” para indicar que se desconhece a causa; o médico não encontra provas que sugiram uma doença nem uma causa psicológica.

Dor aguda

É uma dor que surge após uma lesão, é auto limitada e desaparece com a lesão. Uma dor aguda pode ser considerada como benéfica por constituir um alerta. Associa-se a uma resposta ao stress, com elevação da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca, midríase e frequentemente a uma contracção muscular local. Quando uma dor aguda não é tratada conduz a uma resposta hormonal com alterações metabólicas e circulatórias, manifestando-se taquipneia, taquicardia, alargamento da pressão de pulso e aumento da actividade do sistema nervoso simpático (SNS), conduzindo ainda à libertação de corticosteróides e à alteração da resposta imunológica. Esta dor é frequentemente agravada pela ansiedade que gera e por espasmos musculares reflexos secundários. Há recomendações para que as dores agudas sejam tratadas energicamente.

A dor aguda é a resposta fisiológica normal e previsível a um estímulo prejudicial (nocivo). Pode ser claramente localizada e a sua intensidade correlaciona-se com o estímulo. Em contraste com a dor crónica, é de duração limitada e diminui com o fim da lesão ou com a cura. A dor aguda tem uma função protectora e de alerta. Indica que existem lesões e previne lesões adicionais, pois desencadeia reacções de evitação.

Tratamento da dor

A Organização Mundial de Saúde (OMS) salienta que na terapêutica da dor deve ser considerada a situação clínica para a selecção do tratamento a utilizar com ajuste em função das necessidades do doente.

Assim, a terapêutica da dor crónica deve ser efectuada "pelo relógio", isto é, com intervalos de tempo regulares, administrando-se uma dose adicional quando surge a dor eruptiva, isto é, quando surge um agravamento ocasional da dor.

O objectivo da terapêutica da dor crónica tem de ser a supressão da dor ou, se tal for impossível, iniciar o tratamento suficientemente cedo para prevenir o desenvolvimento da denominada “memória da dor”. A designação “memória da dor” descreve o fenómeno da persistência da dor apesar de a lesão já estar curada.

Devido à sua complexidade, a dor crónica requer abordagens diferenciadas e complementares, como tratamento físico e psicológico e terapêutica farmacológica. Isto inclui uma gama alargada de medicamentos para alívio da dor (analgésicos).

Dependendo da gravidade da dor, estão disponíveis tipos diferentes de analgésicos. São utilizados medicamentos não-opióides para o tratamento da dor ligeira. Estes são também denominados “analgésicos de acção periférica”, pois apresentam predominantemente efeitos periféricos.

Para os casos de dor mais grave, podem ser utilizados medicamentos opióides, também são denominados “analgésicos de acção central” (CAA), uma vez que apresentam principalmente efeito central (no cérebro ou medula espinal). Além disso, são utilizados analgésicos adjuvantes, quando tal for adequado. Os analgésicos adjuvantes são medicamentos cuja indicação principal não é o alívio da dor, contudo demonstram alguns efeitos analgésicos (por exemplo, antidepressores).

Já os casos de dor aguda pós-operatória podem ser tratados com opióides sendo a redução da dose efectuada posteriormente. Os Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) estão indicados na dor ligeira a moderada. Idealmente, o alívio da dor aguda consiste na remoção o agente causal, no entanto são muitas as situações em que a abordagem analgésica deve ser instituída imediatamente antes do diagnóstico etiológico e de ser possível a remoção do agente causal.

Adicionalmente, o controlo da dor pode ser apoiado por abordagens não farmacológicas como estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS), acupunctura ou hipnose.

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O consumo de álcool deve ser tão antigo como a própria humanidade, já que até os primatas tentam ou, inclusivamente, conseguem fermentar fruta, com que produzem leves intoxicações. O álcool – etanol - pode ser produzido pela fermentação do açúcar existente em produtos de origem vegetal, frutos, caules e raízes ou produzido por destilação.

A emergência do álcool em (quase) todas as civilizações parece ser uma consequência da revolução neolítica da produção massiva de matérias-primas, como a cevada, uvas e outros frutos, e do avanço das novas tecnologias de fermentação, em especial a dorna com separadores.

A técnica para produzir álcool destilado deve-se aos árabes, mas o seu desenvolvimento industrial começou nos países cristãos do mediterrâneo a partir do século XII, ficando a tecnologia perfeitamente desenvolvida e implantada no resto da Europa no século XIV.

Quando, posteriormente, se inicia a expansão europeia, o álcool torna-se num produto comercial de primeira ordem, seguramente dos que mais lucro produz no momento da criação de um mercado mundial. Isto é possível porque os produtos destilados europeus (aguardente, rum e genebra em especial) são produtos muito estáveis, que não são afectados pelo transporte nem pelo tempo e que concentram um enorme potencial psicoactivo que lhes permite substituir, dado os baixos custos, as produções locais de fermento. Os destilados convertem-se, assim, num dos primeiros mercados mundiais.

Mais tarde, já no século XIX, fenómenos como a industrialização, o desenvolvimento das comunicações e das tecnologias, que permitiram a estabilidade dos destilados, expandem ainda mais este mercado, que alcança um protagonismo definitivo, ao mesmo ritmo em que se vai desenvolvendo a sociedade de consumo no século XX.

No entanto, à medida que cresce o consumo, aumentam os problemas relacionados com estes produtos, e é neste mesmo século que surgem tentativas para a redução da sua presença na sociedade, a proibição nos Estados Unidos, nos anos 20, e as campanhas de prevenção, a partir dos anos 60, nos países desenvolvidos.