Atlas da Saúde

A doença afeta a visão central. A visão central permite-nos ler, conduzir, reconhecer faces, perceber as cores e, em geral, desempenhar todo o tipo de atividade que exija uma visão do detalhe. Acima dos 50 anos, 1 em cada 7 pessoas pode revelar os primeiros sinais da presença desta doença, sendo em geral assintomáticas. Com o decorrer do tempo podem surgir problemas de definição, distorção da imagem (metamorfopsia) ou perda da visão central (escotoma). Entretanto, deve realçar-se que esta doença não produz perda total de visão. De facto, a maioria das pessoas com doença avançada mantém uma visão da periferia, a visão navegacional.

A prevalência (número total de casos) aumenta com o grupo etário, sendo de 15% dos 65 aos 74 anos, 25% dos 75 aos 84 anos e de 30% acima dos 85 anos. Embora a taxa de incidência (número de novos casos/grupo etário) não esteja a aumentar, o número total de casos está a aumentar devido ao envelhecimento acentuado da população portuguesa. Aplicando as supramencionadas taxas de prevalência por grupo etário aos dados da PORDATA para a população portuguesa, estima-se que haja cerca de 400.000 pessoas sofrendo de DMI em Portugal.

A DMI assume 3 estadios evolutivos: a forma precoce, a intermédia e a tardia. A forma precoce é assinalada pela presença na retina de pequenas formações de cor amarelada, os drusen, em pessoas geralmente assintomáticas. A forma intermédia caracteriza-se pela presença de drusen com maiores dimensões (acima de 125 µm ou 1/10 de milímetro) e de alterações pigmentares na retina, podendo ser igualmente assintomática. Só o médico oftalmologista poderá efetuar o diagnóstico da presença destas duas formas de doença numa consulta de rotina. A forma tardia pode ser de dois tipos: em 80-90% dos casos, uma forma de atrofia progressiva da retina com perda relativamente lenta da visão, embora possa ser relativamente acentuada em alguns casos; em 10-20% dos casos, uma forma exsudativa, com presença de vasos anormais na retina ou imediatamente abaixo dela, que promovem a sua perda de transparência e a sua destruição estrutural, condicionando uma perda acentuada da visão que pode ser muito rápida.

A prevenção assenta numa dieta normal, com presença de fruta e peixe e abstenção de fumar. Existe evidência sugerindo que certos complexos vitamínicos poderão ser eficazes no atraso da progressão da doença, mas deverão ser prescritos apenas nos casos de DMI intermédia. Pessoas cujos pais tiveram DMI possuem um risco aumentado.

As formas exsudativas serão até 20% das formas tardias, sendo a sua prevalência de 1% no grupo dos 55-65 anos e até 4,4% no grupo acima dos 75 anos, o que dará um número estimado de prevalência acima de 7000 doentes necessitando de tratamento. Como os doentes não tratados desenvolvem atrofia da retina e perda irreversível da visão, não é de surpreender que muitos doentes com forma atrófica possam ter tido no

passado uma janela de tratamento que, entretanto, passou. Por isso mesmo, não é de surpreender que se aplicarmos os dados da prevalência da DMI exsudativa aos dados populacionais da PORDATA esse número final possa ser quatro vezes superior.

O tratamento das formas exsudativas consiste na administração de fármacos anti-angiogénicos por injeções no olho (intra-vítreas). O resultado do tratamento depende do número de injeções administradas, devendo ser de 8 injeções, em média no primeiro ano (alguns doentes poderão ter que fazer mais injeções; outros menos) e de 5-6 injeções, em média, no segundo ano, existindo variabilidade entre doentes e entre as formas da própria doença exsudativa. A doença exsudativa pode ser do tipo 1 (membrana neovascular abaixo da retina), do tipo 2 (membrana neovascular acima da retina com atrofia), do tipo 3 (alterações vasculares na retina média) e ainda a chamada vasculopatia polipoide da coroide. É de admitir que em muitos doentes, mas não em todos, o número de injeções vá diminuindo ao longo dos anos. Mais importante que tudo, importa sublinhar que é crucial evitar recaídas da doença, o que implica mais atrofia e um certo grau de perda de visão irreversível. Tudo deve ser feito para evitar essas recaídas. Os medicamentos anti-angiogénicos administrados agem dentro do olho impedindo o crescimento dessas membranas neovasculares anormais e a consequente destruição da retina central, a mácula.

Um ponto fundamental é o atraso no diagnóstico da doença e no respetivo tratamento. Cerca de metade dos casos já se apresentam ao médico oftalmologista com visão abaixo da visão de leitura e 20% já se apresentam com apenas 10% de acuidade visual (20/200, 35 letras ETDRS). De facto, estes doentes perdem 5 letras numa escala de leitura ETDRS por cada duas semanas de atraso. Cerca de 76% dos doentes têm visão de um décimo ao fim de 3 anos, quer devido ao atraso de diagnóstico quer ao tratamento insuficiente. Quando se possui um olho com uma forma exsudativa, o segundo olho tem um risco de 4 a 19% por ano de ser também envolvido. Por consequência, é muito importante, não só a consulta regular com o médico oftalmologista, que deve ser tanto mais frequente quanto maior for o escalão etário a que se pertença, mas também a auto-monitorização com uma grelha de Amsler, que é aproximadamente, uma folha de um caderno de exercícios de matemática. A distorção ou interrupção ou encurvamento das linhas deverá motivar uma consulta imediata com o médico oftalmologista. Muito importante também é não faltar aos tratamentos. Sempre que essa ausência seja inevitável, é necessário reagendar o tratamento mediante contacto imediato com o médico ou o hospital sede do tratamento.

A grande maioria dos doentes com DMI exsudativa, se tratada convenientemente por forma a evitar recidivas, progride muito mais lentamente e poderá conservar o seu nível de visão de apresentação durante bastante tempo. Existe mesmo a possibilidade que entre 30 a 40% dos doentes possam melhorar a visão que apresentavam quando acorreram ao médico oftalmologista pela primeira vez.

Ler mais:

https://spoftalmologia.pt/wp-content/uploads/2015/10/Degeneresc%C3%AAncia-Macular-Ligada-%C3%A0-Idade.pdf

https://www.ger-portugal.com/retrievedocumentos.aspx?id=77

Estima-se que em Portugal existam mais de 5 mil doentes neuromusculares distribuídos pelas diferentes patologias, em alinhamento com os dados estatísticos internacionais disponíveis.

As doenças neuromusculares podem ser debilitantes, uma vez que destroem ou danificam os neurónios (células nervosas), impedindo que estes comuniquem com o cérebro. Perante este fator, assistimos a uma diminuição progressiva da qualidade de vida dos seus portadores.

Os portadores destas doenças podem ter sintomas, tais como fadiga e fraqueza muscular, que, normalmente, se vão agravando ao longo do tempo. Existem outros sintomas que dependem do tipo de distúrbio neuromuscular e da parte do corpo afetada, podendo apresentar-se em qualquer fase da vida.

Existem doenças neuromusculares que também apresentam envolvimento direto do sistema nervoso central, seja envolvimento do corno anterior da medula espinhal (como a Esclerose Lateral Amiotrófica), visual (como nas doenças mitocondriais) ou mesmo cerebral (doenças metabólicas). Outras afetam exclusivamente o sistema nervoso periférico.

Indiretamente, as doenças neuromusculares cursam frequentemente com dor, perturbações do sono, depressão, ansiedade e reduzem qualidade de vida dos nossos doentes e afetam o seu desempenho profissional e social.

Na sua grande maioria, estas doenças não têm, por enquanto, cura. No que diz respeito ao tratamento, acredita-se que os diversos problemas que afetam os doentes neuromusculares podem ser reduzidos através do apoio das equipas multidisciplinares, que permitirá alcançar um diagnóstico precoce e um tratamento mais adequado.

Por outro lado, os portadores de doenças neuromusculares que recebem diagnósticos tardios ou carecem de apoio experienciam crescentes problemas médicos e sociais, como resultado, os cuidados continuados são de extrema importância.

Desta forma, é importante que os sintomas não sejam ignorados e que as consultas não sejam adiadas. Cuide da saúde do seu cérebro.

Considerada uma doença sistémica, estima-se que a psoríase afete cerca de 300 mil portugueses. Uma vez que ainda é mal compreendida, começo por lhe perguntar que doença é esta e a que sinais devemos estar atentos?

A psoríase é uma doença dermatológica crónica, de caráter inflamatório, imuno-mediada e de ocorrência universal. Esta doença pode-se manifestar de várias formas.  A variante mais comum, a psoríase em placas, manifesta-se por placas eritematosas e descamativas, cobertas por escamas esbranquiçadas a prateadas, envolvendo preferencialmente os cotovelos, joelhos, região lombo-sagrada e couro cabeludo, associando-se frequentemente a prurido e escoriações resultantes do ato de coçar. Existem, no entanto, outras formas de psoríase: palmoplantar, gutata (ou em gotas que se caracteriza por pequenas manchas vermelhas bem individualizadas), inversa (ocorre sobretudo nas pregas da pele), pustulosa, eritrodérmica (inflamação atingindo mais de 90% da superfície corporal) e artropática (artrite psoriática). Podíamos falar de psoríases, e não apenas na psoríase.

A partir de que idade podem surgir as primeiras manifestações da doença? Quais as faixas etárias mais atingidas?

A psoríase ocorre em aproximadamente 2% da população mundial, afetando ambos os géneros de forma semelhante. Embora se possa manifestar em qualquer idade, tem uma incidência bimodal, ou seja, apresenta dois picos de incidência: a maioria dos casos ocorre entre os 15 e os 30 anos, havendo um segundo pico entre os 50 e os 60 anos de idade.

Apesar das causas exatas ainda permanecerem desconhecidas, quais os fatores de riscos associados a esta doença? E quais as principais complicações?

Apesar da etiologia da doença não ser totalmente conhecida, reconhece-se o papel da hereditariedade, dos fatores ambientais e do sistema imunológico no desenvolvimento desta patologia. Estão descritos vários genes que conferem risco ou suscetibilidade para a doença e existe história familiar em cerca de um terço dos casos. A interação entre os fatores genéticos, ambientais e o sistema imunitário desencadeia uma sequência de eventos que culminam na expressão clínica da doença.

Quais as comorbidades mais comuns da psoríase?

A psoríase é uma doença inflamatória crónica e sistémica, o que significa que é uma doença que se manifesta na pele, mas isso é apenas a ponta do iceberg. Há um processo inflamatório sistémico, dos vasos, das articulações e de alguns órgãos o que torna a psoríase um fator de risco independente para comorbilidades cardiometabólicas (diabetes mellitus, resistência à insulina, obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome metabólica) e para o aparecimento de aterosclerose precoce que se vai traduzir num risco superior de eventos cardiovasculares (enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral), comparativamente à população geral. Para além disso os doentes com psoríase têm uma maior incidência de comorbilidades psiquiátricas (como depressão e ansiedade), artrite psoriática, doença inflamatória intestinal, uveíte e esteatose hepática não alcoólica, além da maior prevalência de hábitos tabágicos e alcoólicos.

Por conseguinte, é crucial que o dermatologista reconheça precocemente estas comorbilidades, que podem ter um impacto significativo na sobrevida dos doentes e influenciar as opções terapêuticas.

O que pode ativar ou agravar os sintomas da doença?

Estímulos exógenos, tais como infeções víricas e bacterianas (como por exemplo infeção VIH e amigdalites estreptocócicas), medicamentos (betabloqueadores, o lítio, fármacos antimaláricos, etc) traumatismos na pele, queimaduras solares, tempo frio e seco, mas também o estado imunológico do indivíduo e o stress, em doentes geneticamente predispostos podem promover as manifestações da psoríase. Além dos fatores de risco já referidos o tabagismo, a obesidade e o alcoolismo também podem agravar a psoríase.

O que determina a gravidade da doença? O que caracteriza os quadros de psoríase moderada a grave, por exemplo?

Em 70 a 80 por cento dos casos, as manifestações da psoríase são ligeiras. No entanto, a psoríase pode ter diferentes graus de gravidade que é objetivamente baseada nas características das lesões, extensão de pele envolvida, e o compromisso que a doença exerce sobre a qualidade de vida do doente. O índice de severidade e área da psoríase (PASI) é o mais utilizado para avaliar a gravidade da patologia em ensaios clínicos, tendo em consideração o eritema, a espessura e o grau de descamação das lesões, bem como a área da superfície corporal envolvida. A psoríase diz-se grave quando o PASI é superior a 10. Esta avaliação, devido à sua complexidade, nem sempre é realizada na prática clínica, sendo a psoríase clinicamente classificada como ligeira se as lesões atingirem menos de 2% da superfície corporal, moderada caso envolvam 2 a 10% e severa quando atinge mais de 10%. O outro método é o índice dermatológico de qualidade de vida (DLQI), no qual são colocadas perguntas ao doente para avaliar o impacto da doença na vida do mesmo. A psoríase diz-se grave quando o DLQI é superior a 10.

Neste sentido, em que consiste o seu tratamento? Que opções terapêuticas se encontram disponíveis? E quais os principais desafios quanto a esta matéria?

No sentido estrito da palavra, não existe cura para a psoríase. Contudo, existem tratamentos disponíveis que possibilitam uma resolução de grande parte (ou até de todas) as manifestações psoriáticas permitindo melhorar a qualidade de vida dos doentes.  Os tratamentos tópicos - que incluem cremes, pomadas e champôs - geralmente são suficientes para o controlo das formas ligeiras de psoríase e são um complemento importante dos tratamentos sistémicos nas formas mais graves. Para os casos de maior gravidade ou em situação de resistência aos tratamentos locais, existem soluções na forma de fototerapia, que recorre à radiação ultravioleta A ou B, medicamentos orais ou injetáveis que incluem retinóides, imunomoduladores e imunossupressores. Casos graves e selecionados podem recorrer a medicamentes biológicos. Apesar de sujeitos a protocolos de prescrição específicos (pelo seu custo superior) são opções extremamente eficazes e seguras, desprovidas de toxicidade cumulativa e específica de órgão, que bloqueiam de forma seletiva as células e mediadores inflamatórios envolvidos na patogénese da psoríase garantindo grande probabilidade de controlo da doença. Constituem, à data, a maior revolução no tratamento da psoríase.

O que explica o subtratamento da psoríase moderada a grave? O que falha?

O subtratamento na psoríase é um problema bem conhecido e a satisfação com o tratamento entre aqueles que vivem com psoríase é frequentemente citada como sendo modesta, na melhor das hipóteses.

No entanto, atualmente temos disponível uma gama ampla de tratamentos eficazes para a psoríase e muitos doentes e até médicos não Dermatologistas desconhecem a possibilidade de atingir 100% de remissão. É certamente necessária uma maior consciencialização do paciente sobre as opções de tratamento disponíveis. Além disso, uma fonte segura e confiável de educação do paciente pode ajudar a combater a desinformação que influencia as decisões dos pacientes.

Enfrentar os problemas de conscientização e desinformação requer uma educação eficaz do paciente.

Após o diagnóstico, que cuidados deve o doente ter?

Gerir o carácter flutuante, crónico e altamente impactante da doença é muito difícil sem ajuda especializada. Além, claro, do tratamento diário da pele, um estilo de vida saudável, com um regime alimentar adequado, exercício físico regular, abstinência de consumo de tabaco ou bebidas alcoólicas, pode ajudar no combate à psoríase. A gestão destes fatores comportamentais, bem como o cumprimento rigoroso do tratamento instituído, são fundamentais. Por fim, o doente poderá sempre recorrer ao seu dermatologista para dúvidas que possam surgir, quer sejam relativas à doença, bem como ao tratamento. É numa relação médico-doente sólida que reside o sucesso do controlo da psoríase.

Qual o impacto da doença na qualidade de vida e na saúde mental de quem convive com a psoríase?

A psoríase, pelas suas características é frequentemente conhecida como a doença dos “três nãos”, uma vez que não mata, não contagia, mas, não tem cura. Sendo, portanto, uma doença crónica que afeta predominantemente a pele, fica à vista de todos e isso pode causar grande impacto na qualidade de vida que se faz sentir tanto a nível físico como emocional, social, profissional e económico. A nível físico, a doença origina sintomas como o prurido, o ardor, a sensação de desconforto, a dor na pele e nas articulações e a incapacidade funcional. A nível psicoemocional, podem ser notórios sintomas de ansiedade, raiva, frustração, baixa autoestima, inibição, constrangimento, tristeza, solidão, depressão e maior frequência de ideação suicida. A nível interpessoal, sexual e social, foca-se a estigmatização, a discriminação, o isolamento, a rejeição social, a menor tendência para procurar relacionamentos, a disfunção sexual e a diminuição da participação em atividades desportivas e sociais. A nível profissional, está demonstrado que a psoríase contribui para absentismo laboral, afeta as oportunidades de emprego e as perspetivas de carreira e associa-se a menor produtividade. Do ponto de vista económico, é de prever que a psoríase se associe a avultadas despesas pagas pelos doentes (consultas, tratamentos, produtos para cuidado da pele) e a sobrecarga financeira para o sistema de saúde.