Atlas da Saúde

O desvio de um dos olhos pode dar-se numa direcção horizontal convergente ou divergente, numa direcção vertical podendo um dos olhos desviar-se para cima ou para baixo ou ainda segundo um eixo torsional, neste caso de diagnóstico mais difícil. Na prática muitas vezes os desvios são mistos, ou seja, os eixos visuais encontram-se desalinhados em mais que uma direcção.

Há ainda outras formas mais complexas de estrabismo; são formas mais raras e que por vezes estão associadas a outras alteraçoes oculares ou mesmo sistémicas.

Incidência
É desconhecido o número de estrábicos em Portugal. No entanto sabendo que a prevalência do estrabismo para populações com características demográficas idênticas à nossa é de cerca de 3%, podemos estimar que em Portugal existam cerca de 320.000 estrábicos e que entre estes, 50.000 sejam crianças com idade inferior a 14 anos.

Causas
As causas variam de acordo com o tipo de estrabismo, com a idade de aparecimento e as características demográficas das populações.

Na infância a forma mais frequente de estrabismo é a endotropia acomodativa. Representa cerca de 80% de todos os estrabismos; embora possa aparecer mais cedo, aparece habitualmente entre os 2 e os 5 anos. Resulta do esforço que a criança tem de fazer para focar as imagens. Embora possa ser devida a uma alteração na relação entre a acomodação e a convergência, ma maioria dos casos é provocada por uma hipermetropia não compensada. Esta forma de estrabismo é particularmente importante porque pode ser prevenida; se a causa for diagnosticada e corrigida atempadamente pode evitar-se o aparecimento de estrabismo e da consequente ambliopia (olho preguiçoso). Daqui resulta a grande importância dos rastreios visuais no inicio do segundo ano de vida.

A endotropia congénita, que se manifesta nos primeiros 6 meses de vida e que se caracteriza por um desvio de grande ângulo (muitas vezes associado a um desvio vertical) não tem uma causa conhecida.

Outra causa importante de estrabismo é a baixa visão de um dos olhos - estrabismo sensorial. Na presença de uma catarata, descolamento de retina ou outra causa grave de hipovisão, o olho com má visão pode desviar-se.

Com excepção para a exotropia sensorial, os desvios divergentes têm uma causa mal conhecida. Muitas vezes iniciam-se por uma forma divergente com deterioração progressiva da capacidade de fundir as imagens dos dois olhos, e evolução para a instalação de um desvio constante.

Há vários factores de risco associados ao aparecimento de estrabismo. Para além das crianças com uma história familiar, têm maior risco de desenvolver estrabismo: os prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e/ou com menos de 1500gr ao nascimento, as crianças com complicações perinatais envolvendo o sistema nervoso central ou com atraso do desenvolvimento e ainda as portadoras de alguns síndromes genéticos sobretudo quando associados a alterações cranio-faciais.

Diagnóstico
Tal como as causas, os sintomas dependem do tipo de estrabismo, da idade de aparecimento e da forma como se instala.

Na criança, sobretudo nas mais pequenas que não verbalizam, muitas vezes não há queixas sintomáticas e o mais importante são alguns sinais que decorrem das adaptações que a criança faz.

O sinal mais evidente é o próprio desalinhamento ocular. Quando ocorre o desvio dá-se uma duplicação das imagens - diplopia. No adulto, essa diplopia mantém-se enquanto se verificar o desvio. Nas crianças, no entanto, o processo tem uma evolução diferente; elas rapidamente desenvolvem um mecanismo de “supressão” da segunda imagem, de forma a obter uma visão confortável. Este mecanismo leva à não utilização de um dos olhos, o qual na ausência de tratamento, vai ter consequências ao nível do córtex visual, com o desenvolvimento de ambliopia.

Previamente à instalação da supressão, a criança pode fechar o olho desviado para evitar a diplopia; é um sinal que numa criança deve ser sempre valorizado.

Alguns tipos de estrabismo podem ser compensados alterando a posição da cabeça. Umtorcicolo deve ser sempre avaliado por um oftalmologista no sentido de despistar a presença de uma alteração do equilíbrio ocular motor.

A presença de um estrabismo não compensado prejudica sempre a visão binocular com uma resposta deficiente ou ausente nos testes de estereopsia.

Sintomas de estrabismo:

• Diplopia;
• Ambliopia;
• Diminuição da estereopsia.

Sinais de estrabismo:

• Desalinhamento ocular;
• Encerramento de um olho;
• Torcicolo.

Uma forma simples de avaliar a presença de estrabismo, consiste em projectar uma luz nos olhos da criança e verificar se o reflexo se encontra centrado nos dois olhos. Ver esquema (figuras 1 a 3).

Fig.1 Os reflexos estão centrados. Não existe estrabismo.

Fig.2 O reflexo do olho esquerdo esta desviado para fora: estrabismo convergente.

Fig.3 O reflexo do olho esquerdo está desviado para dentro: estrabismo divergente.

Pseudo-estrabismo
O Pseudo-estrabismo ou falso estrabismo é muito frequente, sobretudo nas idades mais precoces. Significa que a embora a criança aparente ser portadora de um estrabismo (normalmente convergente), de facto tem os olhos bem alinhados.

Esta falsa aparência de estrabismo é provocada pela visualização de menor porção de esclera na metade nasal do que o esperado. É normalmente devida à presença de epicantos proeminentes, a uma ponte nasal larga, ou alterações da distância interpupilar.

Fig.4 A existência de pregas no canto interno dos olhos (epicanto) e o aumento da largura da base do nariz dão a falsa sensação da presença de estrabismo. Contudo, a presença de reflexos centrados permite afirmar que não existe estrabismo.

Tratamento
A primeira preocupação a ter com um doente estrábico após o diagnóstico de estrabismo, é efectuar uma avaliação completa da situação clínica. Deve determinar-se qual a causa ou causas, os factores de risco associados e que consequências produziu o desvio.

Mais premente que o tratamento do desvio propriamente dito, é a correcção das causas que lhe podem estar subjacentes. Devem corrigir-se por exemplo todos os erros refractivos significativos que estejam presentes; muitos estrabismos ficam corrigidos somente com a prescrição de uns óculos adequados.

Entre as consequências produzidas pelo estrabismo assume particular relevância a ambliopia. Os óculos, quando indicados são fundamentais, mas muitas vezes são insuficientes para o tratamento; é necessário recorrer a formas de penalizar o olho bom, usando por exemplo oclusões ou recorrendo à instilação de gotas que diminuam temporariamente a visão do olho bom, ou ainda a tratamentos de estimulação da visão.

É necessário enfatizar que estes tratamentos têm por finalidade tratar apenas a função visual e não o estrabismo!

Finalmente o desvio propriamente dito que se mantém após a correcção óptica, tem tratamento cirúrgico. Uma alternativa à cirurgia, é em alguns casos, a aplicação de injecções de toxina botulinica nos músculos extra-oculares.

Porque se instala a ambliopia?
É sempre provocada por uma experiência visual incorrecta nos primeiros meses ou nos primeiros anos de vida. A rapidez com que se instala e a gravidade da ambliopia depende da causa.

Ao nascimento o funcionamento cerebral da visão é muito limitado. Os centros corticais da visão estão morfologicamente desenvolvidos mas funcionam ainda de maneira muito rudimentar. Inicialmente o fenómeno visual é essencialmente sub-cortical. O córtex visual e as restantes áreas corticais relacionadas com a visão só se desenvolvem funcionalmente após o nascimento. Esse desenvolvimento dá-se de uma forma estruturada e sequencial. Para que ocorra de forma normal é necessário que as imagens que chegam ao córtex visual sejam de boa qualidade.

Causas
São várias as causas de ambliopia. As mais frequentes são os erros refractivos e os estrabismos. Entre os erros refractivos são sobretudo importantes as situaçoes em que há um erro refractivo muito elevado ou que há uma diferença de erro entre os dois olhos (anisometropia). No total os erros refractivos e o estrabismo representam cerca de 99% das causas de ambliopia. Estas causas de ambliopia têm importância sobretudo depois dos 12 -15 meses de idade. Embora o tratamento normalmente seja possível até aos 7 ou 8 anos, a recuperação é tanto mais fácil e rápida quanto menor for a idade em que se inicia.

Existem outras causas mais graves e de tratamento urgente. Felizmente são mais raras. Incluem todas as alterações que provocam obstrução da entrada da luz e das imagens no olho. Nestes casos a ambliopia pode instalar-se de forma imediata e nos casos mais graves torna-se irreversível se a sua causa não for tratada nos primeiros meses de vida. Um bom exemplo é o que acontece com a catarata congénita. Quando a obstrução que provoca à entrada da luz é importante a ambliopia desenvolve-se imediatamente. Esta é uma das formas mais graves da doença e nesta situação concreta, o período de plasticidade cerebral esgota-se nos primeiros meses de vida, pelo que o tratamento deve ser realizado com extrema urgência. Uma catarata congénita deve ser operada entre as 6 semanas de vida e os 2 ou 3 meses.

Quais são os sintomas da ambliopia?
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão! Contudo as crianças raramente se queixam de má visão, pelo que mais importante que os sintomas são os sinais de má visão.

É importante ter em consideração que uma criança que tenha uma muito má visão de apenas um dos olhos não tem qualquer limitação visual!

Mesmo na presença de diminuição da acuidade visual dos dois olhos, muitas crianças não aparentam qualquer limitação da função visual!

Diagnóstico
O diagnóstico faz-se através da avaliação da acuidade visual e constatando que é inferior ao normal; isto só é possível a partir dos 3 ou 4 anos de idade, quando a criança já colabora.
Nas crianças mais pequenas, não colaborantes, podemos inferir que existe ambliopia de um olho quando há uma reacção à oclusão do outro olho.

Nos casos de estrabismo podemos inferir da presença de ambliopia de um olho quando a criança fixa os objectos apenas com o outro olho.

Contudo a forma mais segura de diagnosticar e prevenir a ambliopia é a detecção de alteraçoes oculares capazes de provocar o aparecimento de ambliopia. O rastreio destas alteraçoes deve ser feito desde o nascimento e durante o primeiro ano de vida, pelos pediatras e pelos médicos de família. Durante o segundo e o terceiro anos de vida, todas as crianças deveriam ser rastreadas pelo oftalmologista no sentido de excluir a presença de erros refractivos importantes capazes de provocar ambliopia ou capazes de provocar estrabismo e por consequência ambliopia.

Prevenção
Melhor que tratar a ambliopia instalada é evitar o seu desenvolvimento.

Nos casos em que existe obstrução do eixo visual, a sua causa deve ser tratada imediatamente antes que se instale uma ambliopia profunda e antes que surjam outras complicações como o nistagmo.

Relativamente aos erros refractivos devem ser compensados precocemente de forma a evitar a instalação da ambliopia.

A maioria dos estrabismos tem uma causa refractiva pelo que o seu aparecimento pode ser prevenido pelo uso de óculos em tempo útil; nos casos de estrabismo por outra causa, o tratamento instituído precocemente também pode prevenir a ambliopia.

Rastreio
Só é possível prevenir a ambliopia detectando precocemente as alteraçoes oculares capazes de a provocar. Por isso o rastreio visual é tão importante nas crianças.

O rastreio deve preferencialmente efectuar-se em tempo útil.

As causas de obstrução do eixo visual devem ser detectada nos primeiros dias após o seu aparecimento; os Pediatras têm habitualmente muito cuidado e fazem-no com muita facilidade.

Relativamente às causas mais frequentes de ambliopia, o ideal é efectuar o primeiro rastreio no segundo ano de vida por volta dos 14 -15 meses; nesta idade rastreiam-se as causas de ambliopia já referidas. O segundo rastreio idealmente deve realizar-se aos 4 anos; nesta idade já existe colaboração para o registo da acuidade visual com testes de visão adequados à idade. À entrada para escola primária é também importante verificar o estado da função visual para garantir a presença de condições sensoriais adequadas para uma aprendizagem correcta.

Tratamento
Uma vez diagnosticada a presença de ambliopia o tratamento deve ser personalizado de acordo com a sua causa, a sua profundidade e a idade da criança.

Recidiva
A recidiva da ambliopia é muito frequente! Mesmo nos casos que foi tratada com sucesso é possível haver uma recaída até aos 7-8 anos. por isso todas as crianças que tiveram ambliopia devem ser cuidadosamente monitorizadas até essa idade.