Atlas da Saúde

"A mucopolissacaridose (MPS) tipo IV-A, também chamada de doença de Morquio A, é uma doença genética, que resulta de um defeito no metabolismo / destruição de umas substâncias dentro organismo, denominadas de mucopolissacáridos", começa por explicar o Prof. Doutor Patrício Aguiar, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e especialista em Medicina Interna na Unidade Local de Saúde do Hospital de Santa Maria, sobre esta patologia. 

De acordo com o especialista, trata-se de "uma doença hereditária, na qual existe um defeito num gene denominado GALNS, que é responsável pela produção de uma enzima, a N-acetilgalactosamina-6-sulfatase". "Quando existe um defeito neste gene, a referida enzima não funciona corretamente e começa a acumular-se nas células, dentro dos lisossomas (uma espécie de fábrica de reciclagem celular), um mucopolissacárido denominado sulfato de queratano, que irá ser responsável pelas manifestações da doença", acrescenta. 

O sulfato de queratano é importante para diversas funções no organismo, "mas, é essencial ao normal desenvolvimento do esqueleto, pelo que as principais manifestações desta doença ocorrem no esqueleto, com um conjunto característico de deformidades, das quais se salientam alterações da curvatura da coluna, hiperlaxidão das articulações das mãos, com mãos em garra e deformidades graves da anca e dos joelhos".  Estas alterações conduzem a baixa estatura e deformação óssea. 

"Além desta afetação esquelética", os doentes apresentam ainda "alterações do olho, da face, dos ouvidos, dos pulmões e das válvulas do coração e hérnias no umbigo e na região da virilha". 

Os primeiros sintomas surgem, habitualmente, nos primeiros anos de vida - "geralmente, antes dos dois anos". "Os primeiros sinais estão associados às deformações do esqueleto, pelo que devemos estar particularmente atentos a alterações da curvatura da coluna (principalmente a presença de uma “giba” na porção inferior da coluna) e dos joelhos (joelhos virados para dentro). Salienta-se que em termos de altura, estes bebés nascem com uma altura normal ou até mesmo grandes e que só se começa a notar um atraso do crescimento pelos 4 a 5 anos de idade", esclarece o médico. 

O seu diagnóstico passa pela avaliação da atividade da enzima N-acetilgalactosamina-6-sulfatase. "Posteriormente, pode-se ainda avaliar o gene GALNS e identificar o defeito genético específico", adianta Patrício Aguiar, sublinhando a importância do diagnóstico precoce. "Na atualidade, com a aprovação de tratamento dirigidos e específicos para doentes com MPS IV-A é essencial o diagnostico precoce, pois iniciar mais cedo a terapêutica associa-se a melhores resultados da mesma". 

No entanto, admite que esta é uma área cheia de desafios. "Uma das grandes dificuldades associadas ao diagnóstico de doenças raras é a dificuldade dos médicos em conhecerem estas doenças", afirma. "Os Pediatras lidam mais frequentemente com as mucopolissacaridoses, na medida em que são doenças que se apresentam, na maioria dos casos, na infância, pelo que estão muito mais despertos para estes diagnósticos. Se pensarmos na formas menos graves de MPS IV-A, com afetação esquelética menos exuberante, o diagnóstico poderá passar despercebido até à idade adulta e os médicos de adultos dificilmente considerarão esta hipótese diagnóstica, pois raramente lidam com este tipo de doenças", justifica. 

«Todos os doentes com o diagnóstico de MPS IV-A devem ser seguidos em centros de referência»

De acordo com o especialista, o tratamento para a Mucopolissacaridose tipo IV-A "divide-se entre tratamento de suporte e terapêutica específica de doença". O primeiro, explica "inclui todas as intervenções que são efetuadas que, embora não dirigidas à causa da doença em si, pretendem prevenir ou tratar as suas complicações, como, por exemplo, cirurgia de colocação de prótese da anca para o defeito esquelético da mesma". Quanto ao tratamento específico para a doença, este foi aprovado em 2014 e consiste numa terapêutica enzimática de substituição, "na qual a enzima deficitária nestes doentes é produzida em laboratório e administrada, semanalmente, por via endovenosa, aos doentes". 

Segundo Patrício Aguiar, "este tratamento demonstrou melhorar a mobilidade dos doentes e estabilizar o envolvimento pulmonar pela doença". No entanto, sublinha que estes resultados "são melhores se iniciarmos o mesmo mais precocemente, pois existe menos lesão irreversível do órgãos".  

Entre as principais complicações associadas, o médico destaca as dificuldades de locomoção que podem tornar o doente dependente da utilização de uma cadeira de rodas e de terceiros para realizar tarefas do dia a dia como se "vestir, lavar ou comer", uma vez que "envolvimento do sistema esquelético é grave e causa deformidades". 

"Salienta-se também a exuberância das complicações respiratórias, com a necessidade de utilização de máscaras de ventilação durante o período noturno", acrescenta ainda quanto às complicações associadas. 

«No meu caso aceitei bem a doença»

Apesar do diagnóstico desta patologia ter surgido "entre os 4 e 5 anos de idade", Sofia apenas iniciou o tratamento específico para a  MPS IV-A aos 25 anos, após a sua aprovação em Portugal. 

Embora não recorde ao certo o momento do diagnóstico, Sofia sabe que "a partir dos 3 anos" parou de crescer e começou a apresentar "algumas alterações ósseas a nível dos pulsos, tórax e quando sentada no chão não me conseguia levantar".

Sem nenhum outro caso na família, Sofia é a primeira a receber o diagnótico desta doença genética rara que lhe traz várias limitações, como falta de "mobilidade e a dificuldade em realizar tarefas diárias". Além disso, apresenta várias complicações associadas, como "complicações ósseas, respiratórias, cardíacas e auditivas". No entanto, admite que graças ao tratamento, "a doença não tem vindo a evoluir rapidamente, podendo assim dizer que a nível respiratório" se matém estável. "A nível ósseo e articular é que tenho tido mais queixas", explica referindo que após ter participado no ensaio clínico que viria a sustentar a aprovação da terapêutica em Portugal, sentiu melhorias. "Senti as mãos mais abertas, menos cansaço, mais força a nível dos membros e menos dificuldade em andar", recorda.

Não obstante, Sofia sempre soube que o tratamento não iria trazer-lhe a cura, apenas a possibilidade de a doença não progredir, melhorando a sua qualidade de vida. 

Garante que sempre aceitou bem a doença, mas não pode deixar de sublinhar o desafios pessoais, sociais e até económicos associados à sua condição: "os principais desafios encontrados a nível social é a existência de preconceitos com estas pessoas que apresentam estas doenças e a não existência de inclusão na sociedade. Outra dificuldade é que não se consegue ter acesso ao mundo do trabalho e da cultura porque não existe acessibilidade. Em relação aos apoios, existem apoios, mas não são suficientes e aqueles que existem demoram para ser adquiridos. O estatuto de cuidador informal também deixa muito a desejar", lamenta. 

Ainda assim, a mensagem que pretende passar é de esperança: é preciso ter força, coragem e não desistir de lutar. "Os tratamentos são importantes, não tenham receio, vale a pena fazê-los para melhorar a nossa qualidade de vida e bem-estar e principalmente ter alguma independência", afirma. 

Tem uma prevalência de cerca de 21,5 casos por 100.000 pessoas e é mais frequente no sexo feminino. Os alimentos que são deglutidos, ao chegar ao estômago, sofrem um primeiro processamento. A interação com ácido e líquido, assim como os movimentos gástricos fazem com que o conteúdo alimentar se torne mais fluido e fique pronto a ser conduzido ao intestino, onde se irá dar a absorção dos nutrientes.

Para que este percurso se inicie, o estômago inicia movimentos de propulsão que provocam o seu esvaziamento. Esses movimentos são ditados por estímulos do sistema nervoso autónomo, responsável pelas ações involuntárias do nosso organismo e neste caso dos órgãos digestivos. Na paresia gástrica existe uma perturbação nos movimentos do estômago, que impede o seu esvaziamento.

Tudo indica que essa alteração seja provocada por alterações dos estímulos nervosos que fazem com que os movimentos do estômago sejam diminuídos ou desordenados e incapazes de promover o esvaziamento do seu conteúdo. Embora, como já foi dito, seja uma doença pouco comum, já foram identificados muitos fatores que desencadeiam esta situação.

O mais conhecido é a diabetes, mas outras doenças tais como doenças do sistema nervoso, infeções por vírus, doenças autoimunes, cirurgias abdominais, foram identificadas como responsáveis pelo aparecimento de gastroparesia. Também estão identificados vários medicamentos que podem induzir esta situação clínica.

A propósito, e por ser um assunto muito atual, os medicamentos injetáveis muito em voga para tratamento da obesidade podem, além de outros efeitos no tubo digestivo, desencadear um quadro de gastroparesia.

No entanto, muitos dos casos diagnosticados não têm relação aparente com qualquer doença ou fator desencadeante. Os doentes que sofrem desta condição clínica podem sentir apenas sensação de enfartamento, digestões muito lentas e azia, mas nos casos mais graves, podem ser observados vómitos permanentes, emagrecimento por vezes extremo acompanhado por desnutrição e quadros agudos de desidratação, obrigando a internamentos hospitalares repetidos. O diagnóstico não é fácil e deverá ser esclarecido por uma história clínica muito minuciosa e apoiado por vários exames.

Deverão ser excluídas outras situações clínicas que provocam sintomas semelhantes à gastroparesia, sendo a endoscopia essencial para esse esclarecimento. Outros exames que estudam a velocidade de esvaziamento gástrico são essenciais para a confirmação do diagnóstico. O exame mais importante para confirmar o diagnóstico é a cintigrafia, que mede a velocidade de esvaziamento através da deteção de isótopos radioativos previamente ingeridos. Outros exames funcionais tais como o estudo de pressões dentro do estômago são igualmente úteis, mas não estão disponíveis no nosso país.

A abordagem de um doente com paresia gástrica tem um espetro que pode estender-se desde a implementação de medidas simples, até à necessidade de tratamentos mais diferenciados, sendo que, nos casos mais complexos, seja fundamental encarar o tratamento de forma multidisciplinar. Em boa parte dos doentes, o tratamento com medicamentos que impedem os vómitos e estimulam o esvaziamento do estômago associado a uma dieta apropriada, é suficiente.

Nos casos mais graves em cuja terapêutica com medicamentos se verifica ineficaz, é necessária uma avaliação complexa efetuada por várias especialidades, que deverão agir de forma integrada. Para as situações mais complexas os doentes deverão ter uma abordagem que passa pela medicina interna, pela gastrenterologia, pela nutrição, e pela psicologia ou psiquiatria. O equilíbrio emocional e psicológico é extremamente importante dada a presença muito frequente de ansiedade e depressão associadas à gastroparesia pelo que é fundamental o controle destes quadros psiquiátricos.

A cirurgia tem, hoje em dia, um papel fundamental no tratamento de formas graves e refratárias à terapêutica medicamentosa. Uma vez que o fator primordial para o aparecimento da gastroparesia é um défice nos estímulos nervosos que implicam um mau funcionamento dos músculos do estômago, a cirurgia pode contribuir para reverter esta situação. O procedimento cirúrgico utilizado para controle da gastroparesia consiste na introdução de elétrodos de calibre inferior a um milímetro na espessura da parede do estômago.

Esses elétrodos estão ligados a um gerador colocado debaixo da pele do abdómen que pode ser programável por um telemóvel com um software adequado e que vai modular os movimentos gástricos funcionando como um pacemaker. A operação é efetuada por laparoscopia e sob anestesia geral. É uma cirurgia de algum grau de complexidade técnica por ser extremamente minuciosa. Os doentes operados têm alta hospitalar geralmente no dia seguinte à intervenção e deverão ser seguidos periodicamente, para que os parâmetros do estimulador sejam aferidos sempre que necessário.

A gravidez está associada a alterações, quase sempre normais e reversíveis, quer do doseamento de hormonas tiroideias, quer das dimensões da glândula. Estima-se, aliás, que esta esteja aumentada em 10 a 30% das mulheres grávidas, sem que seja comprometida a sua função. No entanto, em certos casos podem surgir alterações ao seu funcionamento.

“O hipotiroidismo (défice na produção de hormonas tiroideias) é a disfunção mais frequentemente encontrada na população em geral, e também na gravidez. A causa mais frequente de hipotiroidismo nesta idade é a inflamação crónica da tiroide, de etiologia autoimune – a tiroidite crónica autoimune (ou linfocítica ou de Hashimoto), na qual se desenvolvem anticorpos contra o tecido tiroideu e conduzem à sua destruição progressiva, limitando a sua capacidade de produção das hormonas tiroideias”, começa por explicar Helena Alves, especialista em Endocrinologia. Por outro lado, acrescenta a médica, os níveis baixos de iodo podem originar na mulher grávida aquilo a que se chama hipotiroidismo subclínico – uma forma mais ligeira da doença -, daí que seja tão importante recorrer à suplementação desde o início da gravidez.

Segundo a especialista, as mulheres grávidas podem não notar os sintomas clássicos da doença, porque muitos destes sintomas aparecem associados também à gravidez normal. São eles: “aumento de peso, falta de forças, cansaço, obstipação”, e, em alguns casos, aumento do volume da glândula tiroideia, conhecido por bócio.

Embora ocorra com menos frequência – em menos de 1% de todas as gestações –, o hipertiroidismo é outra das disfunções da tiroide que podem afetar a mulher grávida. De acordo com Helena Alves, “se (o hipertiroidismo) existir previamente à gravidez e se for severo, conduz a abortamento precoce (no primeiro trimestre de gestação)”. Contudo, e embora a gravidez possa “causar sintomas similares aos do hipertiroidismo”, “se a grávida experienciar sintomas como palpitações, perda de peso ou vómitos persistentes, deve contactar o seu médico assistente, alerta a especialista.

Por que é tão importante a avaliação da função da tiroide na grávida?

“A avaliação da função da tiroide na grávida (sem alteração da função da tiroide conhecida antes da gravidez) deverá ser realizada assim que houver confirmação da gravidez (durante o primeiro trimestre)”, chama a atenção a endocrinologista, uma vez que, quando não tratada, qualquer disfunção pode ser prejudicial tanto para a mãe, como para o bebé.

“O hipotiroidismo se não estiver devidamente controlado, conduz geralmente a infertilidade ou dificuldade em engravidar. A presença de anticorpos anti-tiroideus (tiroidite crónica autoimune), por si só, aumenta o risco de aborto precoce”, começa por explicar Helena Alves.

A verdade é que, os níveis adequados de hormonas da tiroide são fundamentais para que a gravidez se desenvolva de forma normal, sobretudo para que ocorra o desenvolvimento fetal adequado, em especial ao nível do desenvolvimento neurológico do feto.

De acordo com a especialista, “vários estudos mostram que filhos cujas mães apresentaram hipotiroidismo não compensado durante a gravidez podem ter, mais tarde, dificuldades de aprendizagem, e ainda que, o hipotiroidismo severo materno pode conduzir a défices cognitivos graves nas crianças”.

Por outro lado, o hipotiroidismo pode ainda conduzir a hipertensão arterial na mãe, “pode levar a alterações no volume de líquido amniótico e a placenta abrupta (deslocamento prematuro de placenta)”. Existe ainda evidência de maior incidência de malformações fetais, nomeadamente fissura anal, comunicação intra-auricular (canal entre as duas aurículas do coração do feto), palato pequeno, polidactilia (dedos dos pés e/ou das mãos a mais) e atrésia biliar (falta de desenvolvimento dos canais biliares).

Quanto ao hipertiroidismo, como já foi referido, este “associa-se a aumento da incidência de abortamento”, e ainda à prematuridade e baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia, insuficiência cardíaca materna e morte fetal intrauterina.

“O tratamento do hipotiroidismo consiste na toma diária da hormona levotiroxina (T4), uma vez por dia, em jejum, dado que os alimentos, alguns medicamentos e suplementos interferem com a sua absorção” e não tem qualquer contraindicação durante a gravidez.

No caso do hipertiroidismo, o tratamento com iodo radioativo está absolutamente contraindicado durante a gravidez e “as cirurgias eletivas da tiroide (por exemplo, por nódulos), deverão ser adiadas para depois do parto”.

De entre as mulheres que apresentam maior predisposição para o desenvolvimento destas disfunções, durante a gravidez, estão “as mulheres com hipotiroidismo previamente conhecido e as mulheres com tiroidite crónica autoimune”.

“Se a mulher já tem doença tiroideia conhecida, a função da tiroide deverá estar controlada antes de planear a conceção. Deverá ser feito o doseamento das hormonas da tiroide (TSH, T4 livre) no sangue, em análises antes da conceção, para assegurar que estas se encontram nos níveis adequados para uma gravidez”, reforça a especialista em endocrinologia, sublinhando que “tendo em conta que os valores de referência para as hormonas tiroideias durante a gravidez são diferentes daqueles para a população em geral, as mulheres grávidas com disfunção tiroideia (estas) devem ser acompanhadas por um médico especialista”.