Atlas da Saúde

A Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), é uma patologia de alto risco cuja prevalência tem vindo a aumentar nos últimos anos, sendo considerada segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS,2022), um dos 3 tipos de diabetes Mellitus, sendo os outros dois a diabetes tipo 1 ou insulino dependente e o tipo 2 não insulino dependente.

Sendo considerada uma das complicações médicas mais frequentes na gravidez, é definida como uma anomalia da tolerância aos hidratos de carbono, de gravidade variável, que surge ou é diagnosticada pela primeira vez no decurso de uma gravidez (Paiva et al., 2022). Surgindo graus variáveis de hiperglicemia materna na gestação aumenta a morbidade e a mortalidade materna e fetal. Que segundo Friel (2023), podem ser quando há um descontrolo da diabetes preexistente (pré-gestacional) ou gestacional durante a organogénese (até aproximadamente às 10 semanas da gestação) o aumento do risco de: malformações congênitas e o risco de morte fetal in útero. O controlo deficiente da diabetes mais tarde na gestação, aumenta o risco de: macrossomia (peso fetal > 4.000 gramas ou > 4.500 gramas ao nascimento), pré-eclampsia, hipoglicémia neonatal, traumatismo de parto (distocia do ombro), o parto por cesariana e o natimorto (Friel, 2023).

Podemos referir então, que perturbando de maneira mais ou menos evidente a gravidez a diabetes mellitus, prejudica comumente o feto e pode provocar a sua morte. Não decorrendo a gravidez até ao fim, surge um impacto traumático que o diagnóstico de aborto ou morte fetal pode causar, associando-o à impossibilidade de o casal vir a ter um filho.

A perda gestacional é, assim, para o casal, um evento traumático que altera o percurso de vida do mesmo. Sendo o impacto dessa perda nos pais devastador e implica o início de um longo pesadelo. No período após a perda gestacional, os pais experimentam um processo de luto que os

afeta a nível biopsicossocial e espiritual. Estes podem experienciar depressão, ansiedade, transtorno de stress pós-traumático, transtornos alimentares e de sono, isolamento e perda de fé, entre outras manifestações.

Há a ideia que nas situações de perda perinatal o sofrimento dos pais é subestimado esperando-se que estes recuperem imediatamente da perda, porque é sentida como sendo uma perda menor do que seria no caso de morte de um filho, após o nascimento (Martínez-Serrano et al., 2019). Um dos fatores que faz com que essa perda seja acompanhada de um tipo de luto diferente de outras perdas é o fato de fazer parte de um processo socialmente oculto e pouco compreendido, mesmo pelos profissionais de saúde. Embora a literatura específica demonstre que o processo do luto inclui vários momentos e perspetivas, a perda gestacional é um acontecimento inesperado e altamente angustiante para os pais, que requer intervenções dos profissionais de saúde que ajudem cada casal, tendo em conta as suas características e individualidade, a ultrapassar esta fase da sua vida.

Quando um casal sofre uma perda gestacional é importante e necessário que o profissional de saúde saiba responder aos seus sentimentos e receios. Assim, ao incentivar o casal a expressar os seus sentimentos e ficar com eles nesse processo, o profissional de saúde ajuda o casal a manter a crença e a dar-lhe a sensação de que têm pelo menos uma quantidade mínima de controlo da sua situação. Deve também incentivar o casal a ter o parceiro presente para que juntos possam resolver essa situação difícil, apoiando-se. Como resultado, o casal e o profissional de saúde são capazes de alcançar um significado positivo de uma experiência de vida difícil. O apoio dos profissionais de saúde aos pais enlutados, a sua participação na perda, a expressão de sentimentos e de emoções, a utilização de métodos de distração, sessões de grupo, apoio social, prática de atividade física e educação familiar foram as intervenções mais eficazes (Lizcano Pabón et. al, 2019).

Neste sentido, o papel da equipa multidisciplinar deve passar por promover o acompanhamento da grávida realizando um rastreio e diagnóstico da diabetes gestacional, controlando as glicémias, com dieta e eventualmente insulinoterapia e incentivar a prática de exercício para melhorar o prognóstico. Possuírem um maior conhecimento sobre os fatores de risco da DMG que podem ser a história familiar, idade materna avançada, doenças como a hipertensão arterial e obesidade, por forma a prevenir esta patologia (OMS, 2022). E ainda promoverem o acompanhamento da mulher/casal perante um processo de luto, numa situação de perda gestacional, uma vez que os profissionais de saúde são uma das principais fontes de apoio ao casal,

implementando intervenções que possam ajudar os pais e os membros da família no processo de luto (Paraíso-Pueyo et al., 2021).

Assim, as evidências revelam a importância de uma comunicação terapêutica por parte do profissional de saúde, muito apoio, centrando as intervenções em ambos os membros do casal, recorrer à escuta ativa, estar presente (quando apropriado). Cada casal é diferente quando se trata da forma como lidam com a sua situação clínica. Assim, é imperativo para o profissional de saúde avaliar como cada membro do casal quer ser acompanhado durante este processo.

Conclui-se que o assunto abordado, é de suma relevância para os profissionais de saúde, que cuidam da mulher/casal que é diagnóstica com a diabetes mellitus gestacional, e pode passar pelo infortuno de perder o seu filho.

Referências Bibliográficas:

- Friel, Lara A. (2023). Diabetes mellitus na gestação – Manual MSD – Versão para profissionais de saúde. Disponível em: rhttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%A...

- Lizcano Pabón, L. D. M., Moreno Fergusson, M. E., & Palacios, A.M. (2019). Experience of Perinatal Death from the Father's Perspective. Nurs Res.; 68(5), E1-E9. doi: 10.1097/NNR.0000000000000369.

- Martínez-Serrano, P., Pedraz-Marcos, A., Solís-Muñoz, M., & Palmar-Santos, A.M. (2019). The experience of mothers and fathers in cases of stillbirth in Spain. A qualitative study. Midwifery.; 77, 37-44. doi: 10.1016/j.midw.2019.06.013.

- Organização Mundial da Saúde (OMS). (2022) Relatório Mundial sobre a Diabetes. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254649/9789243565255-spa. Pdfsequence=1&ua=1

- Paiva, I., Araújo, B., Paiva, S. (2022). Diabetes Gestacional: evolução dos critérios de diagnóstico e terapêutica. Revista Portuguesa de Diabetes. 17 (2):47-53p. Disponível em http://www.revportdiabetes.com/wp-content/uploads/2022/06/RPD_Junho_2022...

- Paraíso-Pueyo, E., González-Alonso, A.V., Botigué T., Masot, O., Escobar-Bravo, M.Á., Lavedán-Santamaría, A. (2021). Nursing interventions for perinatal bereavement care in neonatal intensive care units: A scoping review. Int. Nurs. Rev.; 68:122–127. doi: 10.1111/inr.12659.

Ana Cristina Almeida Santos Oliveira - Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, no Aces Dão Lafões - UCSP de Sátão, Viseu

Mestre em Toxicodependências e Doenças Psicossociais; Pós-Graduação em Gestão e Administração de Serviços de Saúde

Doutoranda do Doutoramento em Enfermagem da Universidade de Lisboa/Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL) Sócia da www.girohc.pt

O tratamento estandardizado para os mais novos é seguramente o uso de uma ortótese (um colete de vários tipos), cuja evidência científica foi demonstrada por um estudo da autoria do Professor Stuart Weinstein, de Iowa City, nos EUA, e publicado em 2013 no New England Journal of Medicine (uma das “bíblias” das revistas médicas internacionais). Este estudo multicêntrico demonstrou que o uso de colete era benéfico para o tratamento das escolioses idiopáticas do adolescente, facto que veio reforçar a nossa confiança ao prescrever um tratamento conservador deste tipo.

No entanto, sabemos o quão difícil é usar um colete diurno na adolescência, facto que é responsável pela atitude negativa de muitos jovens em utilizar o colete nesta fase da vida.

Embora a alternativa seja cirúrgica, por técnicas já utilizadas há cerca de 50 anos, atualmente começam a surgir técnicas alternativas de cirurgia que já não implicam a fusão e bloqueio de vários segmentos da coluna.

Tratam-se de procedimentos cirúrgicos que “prendem” as vértebras da curva anómala com uma corda e parafusos em jovens numa fase inicial do crescimento, corrigindo a deformidade em escolioses menos graves entre os 40 e os 60 graus e em adolescentes entre os 10 e os 14 anos. São de facto cirurgias verdadeiramente inovadoras pois permitem a prática desportiva sem as restrições anteriores da técnica clássica.

Mas estas são apenas algumas novidades recentes para este grupo etário. Outras técnicas inovadoras têm surgido no mundo da cirurgia, que se traduzem em cirurgias mais seguras e com menores riscos para todos os grupos etários. Deste modo, utilizando a Inteligência Artificial é possível, no planeamento cirúrgico antes da operação, calcular como vai ficar corrigida a curva anómala/escoliose e mandar moldar antes da cirurgia a prótese que vai ser usada naquele caso específico. Esta forma permite ter um melhor resultado e encurtar o tempo de cirurgia, evitando o tempo que o cirurgião leva a moldar a barra que vai colocar de acordo com o seu planeamento cirúrgico. Cirurgia mais curta significa menos perda de sangue, menor risco de infeção e internamentos mais curtos com menores custos.

Outras das áreas que teve um enorme avanço nestes últimos anos foi a radiografia da cabeça aos pés EOS, a utilização dos moldes 3D nos casos mais complicados e pré-operatório, a neuro-navegação e a cirurgia robótica. O planeamento pré-operatório correto é um passo essencial para o êxito do procedimento cirúrgico - a radiografia EOS dá-nos uma visão global do alinhamento integral da coluna vertebral, podendo dar-nos indicações específicas de onde e como temos de corrigir a deformidade da coluna para terminar com uma coluna bem equilibrada, requisito essencial para o sucesso da cirurgia nas deformidades dos adultos.

Numa deformidade de escoliose complexa e em vários planos, ter um modelo de “plástico” antes da cirurgia, em que possamos cortar e planear o que vamos fazer na cirurgia real é de uma utilidade extrema, uma vez que para além de aumentar a segurança no procedimento cirúrgico, ajuda também a encurtar o tempo cirúrgico com todos os benefícios acima mencionados.

A utilização da neuro-navegação é outra mais-valia para a cirurgia das escolioses e cifoses onde temos que colocar parafusos bem ao lado da medula espinhal sem lhe tocar ou causar dano. Esta técnica aumenta substancialmente a segurança deste procedimento, podendo também encurtar a cirurgia, em particular nos casos mais complexos.

Por fim, a utilização da cirurgia robótica na cirurgia da coluna vertebral é uma realidade distinta, ainda não existente em Portugal, e que está agora a dar os seus primeiros passos. É utilizada essencialmente para a colocação dos parafusos nas vértebras rodadas e com anomalias anatómicas, evitando o erro humano pela sua precisão milimétrica, aumentando assim também a segurança neste tipo de procedimentos para a correção das deformidades da coluna em qualquer idade, sejam elas escolioses ou cifoses.

Portugal é um país seguro para a cirurgia da coluna vertebral em que se praticam todas estas técnicas inovadoras, à exceção da robótica que de momento é substituída pela neuro-navegação praticamente com a mesma margem de segurança, com um investimento consideravelmente menor e com os mesmos benefícios.

No verão, é comum deixar as janelas abertas, permitindo que o pó e outros poluentes se acumulem mais rapidamente dentro de casa. Além disso, a poluição interior também pode ser causada pela presença de partículas geradas dentro de casa. Atividades como cozinhar podem emitir poluentes como PM2,5 e NO₂, enquanto os produtos de limpeza e de higiene pessoal podem libertar gases COV.

O calor aumenta as partículas nocivas para o organismo

Existem investigações que mostram como as ondas de calor aumentam diretamente os níveis de partículas (PM), dióxido de azoto (NO2) e ozono troposférico presentes no ar. Além disso, quando combinadas com a humidade, as temperaturas elevadas levam à libertação de COV (Compostos Orgânicos Voláteis), como o formaldeído, um gás nocivo presente em mobiliário, colchões e paredes dentro de casa. As concentrações de formaldeído em interiores são, em média, 20 vezes mais elevadas no verão do que no inverno, dependendo das condições de temperatura e humidade interiores.

O calor também facilita a reação destes compostos entre si. Quando a luz solar reage com os óxidos de azoto (NOx) e os compostos orgânicos voláteis (COV) no ar, é gerada uma neblina fotoquímica potencialmente nociva chamada ozono troposférico.

As pequenas dimensões dos COV, do ozono troposférico e das partículas em suspensão com um diâmetro inferior a 10 microns são capazes de penetrar profundamente no trato respiratório e depositar-se nos alvéolos pulmonares, podendo mesmo atingir a corrente sanguínea, causando um aumento do stress oxidativo, pró-inflamatório e pró-trombótico.

Ser capaz de controlar a qualidade do ar interior pode ser um primeiro passo para reduzir a exposição a poluentes provenientes tanto do exterior como de dentro de casa.

8 dicas para um ambiente doméstico saudável:

1. Ventilar com conhecimento

É aconselhável verificar regularmente a poluição do ar exterior e as concentrações de pólen para evitar abrir as janelas quando os níveis de pólen são elevados. Por exemplo, é útil fechar as janelas de manhã cedo e à noite, tendo especial cuidado durante a época de verão.

2. Espaço sem fumos

A coisa mais importante para melhorar a qualidade do ar interior é manter a casa livre de fumo. Isto reduz a exposição a concentrações elevadas de partículas e gases nocivos. Nas casas com fumadores, as concentrações de partículas finas são duas a três vezes mais elevadas do que nas casas de não fumadores.

3. Escolher a mobília certa

Muitos produtos como tapetes e mobiliário emitem pequenas quantidades de formaldeído, um químico incolor, inflamável e com um cheiro forte, utilizado no fabrico de materiais e na produção de muitos produtos domésticos. Para além de manter as divisões bem ventiladas quando se introduzem novos móveis ou tapetes em casa pela primeira vez, seria sensato escolher pavimentos de superfície dura em vez de alcatifas, comprar móveis em segunda mão (após alguns anos, os produtos deixam de libertar formaldeído) ou procurar colchões feitos de materiais naturais, como o algodão, a lã e o látex natural.

4. Eliminar o pó

O pó da casa é uma mistura de sujidade, ácaros, pelos de animais, pólen e outras partículas como produtos químicos emitidos por móveis, aparelhos eletrónicos, plásticos e tecidos. Para o combater, podemos adotar hábitos como limpar regularmente os tapetes; colocar os sapatos num espaço perto da porta; aspirar frequentemente todo o tipo de superfícies, pavimentos e colchões com um aspirador de pó totalmente selado e com um sistema de filtragem adequado para reter eficazmente o pó.

5. Evitar produtos de limpeza potencialmente tóxicos

Recomenda-se a utilização de produtos de limpeza sólidos ou líquidos em vez de aerossóis. Também é aconselhável utilizar a menor quantidade possível de produtos e abrir as janelas durante a limpeza. Em todo o caso, a melhor forma de evitar o contacto com os produtos químicos presentes nos produtos de limpeza é não os utilizar.

6. Cuidado na cozinha!

Assegurar que os aparelhos (por exemplo, lareiras, fogões e fornos) têm uma saída completamente vedada para o exterior e que são corretamente instalados, utilizados e mantidos. É também aconselhável instalar um detetor de monóxido de carbono ou outro dispositivo capaz de medir em tempo real a qualidade do ar em casa e cozinhar com eletricidade em vez de gás para eliminar emissões.

7. Evitar os espaços húmidos e a condensação

O bolor e os ácaros desenvolvem-se em ambientes quentes e escuros, como os quartos. O bolor também se desenvolve em locais frios e húmidos, como a casa de banho. Uma das medidas que podemos tomar para os evitar é ter as cozinhas, as casas de banho e os corredores sem alcatifas, uma vez que estes são frequentemente locais húmidos, o que favorece o crescimento de bolor. Também é útil fechar as portas interiores da cozinha e da casa de banho quando se cozinha e se toma banho, para evitar que o vapor entre noutras divisões, bem como abrir as janelas, utilizar um purificador de ar ou um exaustor quando se utilizam estas divisões. Por último, evite secar a roupa molhada dentro de casa ou em cima de radiadores; é preferível secá-la ao ar livre.

8. Ter em conta os animais de estimação e os seus alergénios

A caspa e o pelo dos animais de estimação são alergénios para muitas pessoas e acumulam-se juntamente com outros tipos de pó doméstico. Medidas como manter os animais de estimação fora do quarto ou de outras divisões onde passam muito tempo, ou não permitir que se sentem ou durmam em móveis macios pode ajudar a reduzir a sua propagação. Por outro lado, não esquecer a importância de aspirar frequentemente.

Em suma, há muitas coisas que podemos fazer para garantir que, dentro de casa, respiramos o ar mais saudável possível, criando um espaço seguro contra os compostos nocivos que estão constantemente a aumentar no exterior. Como vimos, não basta arejar de vez em quando: podemos adquirir hábitos de limpeza e até de comportamento para manter afastados os poluentes que são gerados.

Ainda que, na maioria dos casos, a causa seja idiopática (que significa de causa desconhecida, embora saibamos que terá a ver com um determinismo genético ainda não identificado), pode ter outras causas como neurológicas, congénitas, do tecido conjuntivo e outras. A escoliose idiopática pode ainda ser infantil (< 3 anos), juvenil (3 – 10 anos) e do adulto e pode ainda ser “de novo” em adultos habitualmente na 5ª década que não sofriam desta patologia.

Na EIA há quem acredite que o peso das malas e mochilas pode potenciar o surgimento desta patologia, o que é errado. O transporte de mochilas e malas, ainda que possam aumentar a quantidade de stress na coluna vertebral, devido ao peso excessivo, a utilização das mesmas não é o principal fator de desenvolvimento de escoliose. O máximo que pode acontecer é que a dor sentida aumente. Vários estudos comparativos entre crianças que usam mochila em apenas um ombro com as que não usam mochila, revelaram que a incidência de escoliose é igual em ambas.

No entanto, pode sim existir uma relação entre o peso das malas e algumas alterações de postura. Por forma a que não haja um comprometimento da coluna, recomenda-se que o peso carregado não ultrapasse 10 por cento do peso corporal.

Os principais sinais de alerta são os ombros a alturas diferentes, um lado da anca mais levantado do que o outro, inclinação do corpo para um dos lados e proeminência da grelha costal (gibosidade ou bossa torácica) ao fletir a coluna para a frente. Por vezes, a escoliose pode ser facilmente confundida com a desigualdade do comprimento das pernas, sendo estes casos uma das causas de atitude escoliótica e não escoliose, na qual temos para além da curvatura da coluna uma rotação das vértebras.

As escolioses que apresentam entre 20-25 graus (Ângulo de Cobb) apenas necessitam de vigilância regular até à conclusão do crescimento da coluna vertebral. Porém, quando a curvatura é entre 20-25 e 40-45 graus, pode ser recomendada a utilização de um colete para impedir que a curva se agrave. As curvas maiores têm habitualmente indicação cirúrgica.

Relativamente ao tratamento da escoliose, este deve ser personalizado e individualizado, consoante a gravidade da situação. O problema mais importante relacionado com a escoliose é a progressão da deformidade e os efeitos colaterais resultantes, como distúrbios respiratórios e dor.

A fisioterapia, osteopatia, exercícios de alongamento ou reforço das cadeias musculares, não têm validação científica quanto à correção da curva. São, contudo, importantes quando pensamos em atitudes escolióticas e correções posturais, o que é diferente das verdadeiras escolioses. Nestas, para além da inclinação lateral do tronco temos ao mesmo tempo a rotação da coluna no seu eixo vertical, que corresponde clinicamente ao aparecimento da gibosidade ou bossa torácica dorsal.

As ortóteses, recomendadas entre os 20-40 graus, têm como principal objetivo que a curva não progrida com o crescimento da adolescência. Podem ser de vários tipos, sendo os mais comuns os coletes de Boston, Providence e Charleston. Os dois primeiros são habitualmente usados 23 horas por dia, podendo em alguns casos aplicar-se o colete de Charleston apenas durante o período noturno.

Na EIA apenas é aconselhada a cirurgia nos casos graves, com curvas superiores a 40-45º, recorrendo-se a anestesia geral e a um período de internamento que varia entre quatro a sete dias. É uma cirurgia que se realiza habitualmente com monitorização neurológica, sendo colocado no paciente uns implantes em titânio que permitem a correção da deformidade em 70 a 80% do ângulo pré-operatório. No início da 4ª semana da data da cirurgia podem retomar as suas atividades escolares, recomendando-se atividades físicas sem contacto físico a partir das 6 semanas e sem restrições do desporto escolar a partir dos 4 meses.

Os outros tipos de escoliose, que não a EIA, têm tratamentos específicos caso a caso, necessitando de um tratamento personalizado a ser encetado por um especialista da área (Ortopedista/Fisiatra).

Dr. Nelson Carvalho - Cirurgião de Coluna (Ortopedista); Diretor do Centro de Responsabilidade Integrada de Coluna do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (Cri Coluna do CHULC); Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa da Patologia da Coluna Vertebral (SPPCV)