Atlas da Saúde

Uma investigação de uma professora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) aponta para a necessidade de os enfermeiros mudarem a forma como encaram os erros na prática clínica, ao ponto de defender que esta temática figure nos currículos da oferta formativa.

De acordo com os resultados do trabalho que Cidalina da Conceição Ferreira de Abreu desenvolveu, no período de 2008 a 2015, em 17 hospitais da zona centro do país e com a colaboração de 1165 enfermeiros, “a emoção mais frequente” experienciada por estes profissionais de saúde, relativamente às consequências do erro na prática clínica, “foi a raiva, seguida da culpa”.

Para Cidalina Abreu, é necessário que os profissionais, e até mesmo os estudantes, “desenvolvam competências psicossociais na gestão do erro clínico”, desde o 1º ciclo de estudos (licenciatura) e numa perspetiva de formação ao longo da vida.

A investigadora da ESEnfC defende a “necessidade de se obter uma cultura de segurança” que remeta para a mudança do “paradigma tradicional, centrado na punição”, para “uma cultura mais aberta e de aprendizagem face ao erro comedido”.

Os erros mais reportados por aquela amostra de enfermeiros situaram-se ao nível da categoria “Administração Segura de Medicação”, seguidos das falhas em matéria de “Técnica e Procedimentos”, “Responsabilidade/advocacia do doente”, “Prevenção” e “Comunicação”.

Quanto às causas percebidas do erro, os enfermeiros “evidenciaram com mais frequência o facto de terem decidido com demasiada rapidez relativamente aos procedimentos a efetuar ao doente”, mas também “o facto de se encontrarem desatentos”, ou “de efetuarem uma avaliação errónea da situação do doente”, afirma Cidalina Abreu.

Já no que toca a fatores do contexto profissional que levaram à ocorrência do erro, “os profissionais inquiridos salientaram o ambiente stressante da enfermaria”, continua a docente da ESEnfC.

“Numa cultura de segurança pretende-se que haja a notificação do erro e que se estabeleça um diálogo no seio da equipa multiprofissional, sem pretensão de qualquer tipo de represálias, no sentido de se conseguir analisar a raiz causal do erro ocorrido”, conclui a professora Cidalina Abreu.

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) é uma infeção cerebral rara e muito grave causada pelo vírus John Cunningham (JC) que pode causar incapacidade grave e morte.

Assim, a EMA e o INFARMED, I.P. recomendam e informam o seguinte:

Profissionais de saúde
Os fatores de risco conhecidos de desenvolver LMP em doentes tratados com Tysabri são:
- a presença de anticorpos contra o vírus JC;
- a duração do tratamento com Tysabri superior a 2 anos;
- a utilização prévia de medicamentos imunossupressores.
- Os dados de ensaios clínicos sugerem que, em doentes que nunca usaram imunossupressores, o nível de resposta dos anticorpos contra o vírus JC (“índice”) está relacionado com o nível de risco de LMP. De acordo com esta informação, o risco estimado de LMP¹ em doentes positivos para o anticorpo contra o vírus JC, tratados com Tysabri foi atualizado conforme descrito na tabela seguinte (tabela 1):
 

Tabela 1 - Estimativa do risco de LMP por 1000 doentes, em doentes com anticorpos contra o vírus JC

- As evidências atuais sugerem que o risco de LMP é baixo para valores de índice ≤ 0,9 e aumenta substancialmente em doentes com valores de índice > 1,5, que tenham sido tratados com Tysabri durante mais de 2 anos. Em doentes sem anticorpos contra o vírus JC, o risco de LMP permanece inalterado, sendo de 0,1 por 1000 doentes.
- Antes do início do tratamento com Tysabri, os doentes e os seus cuidadores de saúde devem ser informados sobre o risco de LMP. Os doentes devem ser aconselhados a consultar o médico se suspeitarem que a doença se está agravar, se tiverem novos sintomas ou sintomas invulgares.
- Antes de iniciar o tratamento com Tysabri, deve ser realizada uma ressonância magnética (de preferência em 3 meses) para referência e a pesquisa de anticorpos contra o vírus JC, para estratificação do risco de LMP.
- Durante o tratamento os doentes devem ser monitorizados regularmente, para deteção de sinais e sintomas de novas disfunções neurológicas e, pelo menos anualmente, deve ser realizado uma ressonância magnética ao cérebro.
- Em doentes com níveis de risco superiores de LMP devem ser realizadas ressonâncias magnéticas com maior frequência (a cada 3-6 meses), podendo considerar-se protocolos abreviados (FLAIR, T2-weighted, e DWI), pois a deteção precoce de LMP em doentes assintomáticos está associada a uma melhor evolução da doença.
- A LMP deve ser considerada no diagnóstico diferencial de todos os doentes que apresentem sintomas neurológicos e/ou novas lesões cerebrais na ressonância magnética. Foram notificados casos assintomáticos de LMP com base na ressonância magnética e presença de ADN do vírus JC no líquido cefalorraquidiano (LCR).
- Em caso de suspeita de LMP, o protocolo da ressonância magnética deve incluir imagens ponderadas em T1 realçadas por contraste e pesquisa da presença de ADN do vírus JC no LCR, usando técnicas sensíveis como a da reação em cadeia da polimerase (PCR).
- Em caso de suspeita de LMP, o tratamento com Tysabri deve ser interrompido até que o diagnóstico de LMP seja excluído.
- Em doentes com resultado negativo para pesquisa de anticorpos contra o vírus JC, o teste deve ser repetido a cada 6 meses. Doentes que tenham valores de índice baixos e que não tenham usado previamente imunossupressores, devem também realizar o teste a cada 6 meses quando o tratamento atingir 2 anos de duração.
- Após 2 anos de tratamento, os doentes devem voltar a ser informados sobre o risco de LMP associado ao medicamento.
- Os doentes e os seus cuidadores dever ser aconselhados a permanecer vigilantes para o risco de LMP durante 6 meses após terminarem o tratamento.

Doentes
- A ocorrência de LMP é um risco raro associado ao medicamento Tysabri.
- Contudo, com as novas recomendações é possível detetá-la precocemente e melhorar a sua evolução.
- Antes de iniciar e durante o tratamento com Tysabri, é necessário fazer análises ao sangue e ressonâncias magnéticas para monitorização periódica.
- Os sintomas de LMP podem ser semelhantes aos da esclerose múltipla, incluindo fraqueza progressiva, dificuldade na fala, problemas de visão e alterações de humor ou comportamentais. Caso verifique o agravamento da sua doença ou se tiver sintomas invulgares (durante ou até 6 meses após terminar o tratamento) deve contactar o seu médico.
- O seu médico irá fornecer-lhe mais informação sobre o risco de LMP através do Cartão de Alerta do Doente. Deve guardar este cartão e informar a sua família sobre o seu conteúdo.

A Agência Europeia do Medicamento (EMA) e o Infarmed continuarão a acompanhar e a divulgar toas as informações pertinentes relativas a esta matéria.

¹A estimativa do risco de LMP foi obtida através do método da tabela de vida baseada em 21.696 doentes que participaram nos ensaios clínicos STRATIFY-2, TOP, TYGRIS e STRATA. A estratificação do risco de LMP pelo índice de anticorpos contra o vírus JC em doentes que não utilizaram previamente imunossupressores foi obtida a partir da combinação do risco global anual com a distribuição do índice de anticorpos.

No estudo publicado na revista médica norte-americana Cell Metabolism, os investigadores escrevem que a descoberta pode conduzir a novas formas de prevenção da doença.

"Medidas nutricionais simples, como a diminuição da ingestão simultânea de sal e açúcar, podem prevenir ou tratar a diabetes tipo 2 (a mais frequente)", lê-se no estudo.

Os cientistas chegaram a esta conclusão com base na análise de porcos anões que, segundo o Sapo, passaram por uma cirurgia de obesidade do tipo bypass, que consiste em modificar o circuito alimentar através de um curto-circuito numa parte do estômago e do intestino.

A maioria dos doentes operados a partir deste método apresenta resultados frequentemente positivos em termos de perda de peso, mas também no que diz respeito à diabetes, uma doença bastante associada à obesidade, escreve a agência de notícias France Presse.

"Questionámo-nos por que motivo o bypass tem um impacto tão positivo contra a diabetes, ao promover uma diminuição espetacular da glicemia (taxa de açúcar no sangue) antes mesmo de qualquer perda de peso", explica François Pattou, principal autor do estudo.

A investigação sobre os porcos anões - cuja alimentação é semelhante à dos seres humanos - permitiu mostrar que a absorção global de glicose pelo organismo ficou reduzida quando passou a ser absorvida apenas pela parte baixa do intestino, como ocorreu nos porcos operados, e não na parte alta, como aconteceu nos porcos não operados.

O sal na absorção da glicose
O sal é necessário para a absorção da glicose, explica François Pattou, cirurgião e cientista do Inserm em Lille.

Para confirmar o papel do sal, os investigadores forneceram grandes quantidades deste aos porcos anões e observaram um aumento da glicemia no sangue dos animais após as refeições.

Para Pattou, estes resultados confirmam a influência do sal no aumento da glicemia, já sugerida por um estudo prévio israelita publicado há meses.

No estudo, o conteúdo de sal surgia em quarto lugar nos critérios que influenciam o aumento da glicemia, atrás do conteúdo de açúcar das refeições, do facto de ser diabético e da hora das refeições (a glicemia aumenta mais à noite).

O estudo, divulgado na revista Sleep, sobre a relação entre a privação de sono e o aumento de peso, foi realizado entre 14 jovens saudáveis voluntários, que quando privados de sono tinham preferência por comer biscoitos, caramelos ou batatas fritas, alimentos que os cientistas consideraram como "gratificantes".

Os jovens comeram aquele tipo de alimentos apesar de apenas duas horas antes terem ingerido comida que satisfazia 90% das suas necessidades calóricas diárias, escreve o Jornal de Notícias.

"Descobrimos que a falta de sono estimula um sinal que aumenta o aspeto hedonista à ingestão de alimentos ou seja prazer e satisfação através dos alimentos", disse o endocrinologista da Universidade de Chicago, Erin Hanlon, um dos autores do estudo.

A falta de sono, segundo o endocrinologista, "parece aumentar" a vontade de ingerir alimentos, à semelhança daquilo que o ingrediente ativo da marijuana faz ao cérebro.

Os investigadores salientam no estudo que por cada hora extra acordado são necessários 17 calorias extra.

Por cada quatro horas de sono perdido, os voluntários precisariam de cerca de 70 calorias. No entanto, consumiram mais de 300 calorias, o que "pode causar um aumento significativo do peso".

Neste alargamento do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNSO) serão também abrangidos os infetados com VIH/sida que já não façam tratamentos há mais de dois anos, sendo-lhes atribuídos dois cheques-dentista para um ciclo de tratamentos.

Devem receber também cheque-dentista as crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos com necessidades especiais de saúde, nomeadamente portadores de doença mental, paralisia cerebral ou trissomia 21 que não tenham ainda sido abrangidos pelo PNPSO.

Assim, crianças e jovens portadores de deficiência que precisam de sedação para tratar dos dentes vão ter acesso a cheques-dentista e poderão ser tratados nos serviços de estomatologia dos hospitais.

Atualmente, o cheque-dentista abrange crianças de 7, 10, 13 e 15 anos que frequentem as escolas públicas, idosos com complemento solidário, grávidas e portadores de VIH.

O programa dos cheques-dentista existe desde 2008 e foram já distribuídos um total de mais de 3,6 milhões de cheques, abrangendo 2,2 milhões de pessoas. A taxa de utilização destes cheques tem tido uma média de 74%.

Uma equipa de investigadores apresentou a "primeira demonstração de uma ligação entre o vírus Zika e a síndrome de Guillain-Barré", referiu o professor Arnaud Fontanet, responsável da unidade de epidemiologia das doenças emergentes no Instituto Pasteur, em Paris, que coordenou o estudo publicado na revista médica britânica 'The Lancet'.

O estudo foi realizado a partir dos dados recolhidos na Polinésia Francesa, onde houve um surto de Zika entre outubro de 2013 e abril de 2014, afetando dois terços da população.

A doença provocou em 20% a 30% dos casos uma falha respiratória e, nos países mais ricos, cerca de 5% dos infetados acabaram por morrer. Esta síndrome neurológica rara manifesta-se depois da ocorrência de outras infeções virais (como gripe e dengue) mas também, e de forma não negligenciável, seguidamente a uma infeção bacteriana (campylobacter).

Com mais de 1,5 milhões de casos no Brasil e milhares noutros países, incluindo mais de 40.00 casos na Colômbia, os investigadores alertam para a necessidade de reforçar os tratamentos intensivos, em particular fora das cidades.

"Nas zonas que vão ser afetadas pela epidemia do vírus ZiKa, é preciso pensar, nos casos em que for possível, em reforçar as capacidades de tratamento intensivo porque sabemos que há um certo número de pacientes que vão desenvolver a síndrome de Guillain-Barré e, desses, 30% vão precisar de assistência respiratória", disse à AFP o cientista principal da investigação.

A Galilei Saúde controla, entre outros ativos, o British Hospital, e como o seu administrador de insolvência foi nomeado a 25 de fevereiro, os credores dispõem de 20 dias a partir dessa data para reclamarem dívidas à empresa do universo Galilei (ex-Sociedade Lusa de Negócios), que detinha o Banco Português de Negócios (BPN) até à sua nacionalização em 2008.

A partir do momento em que foi nomeado um administrador de insolvência, "o devedor fica impedido de praticar atos de especial relevo, (...) sem que previamente obtenha autorização para a realização pretendida por parte do nomeado administrador provisório", lê-se no anúncio do Processo Especial de Revitalização (PER) da Galilei Saúde.

O administrador judicial tem ainda "direito de acesso à sede e às instalações empresariais do devedor e de proceder a quaisquer inspeções e a exames, designadamente dos elementos da sua contabilidade", ficando o devedor "obrigado a fornecer-lhe todas as informações necessárias ao desempenho das suas funções".

Há precisamente um mês (29 de janeiro), o veículo estatal Parvalorem, o maior credor da Galilei (ex-SLN), chumbou o Processo Especial de Revitalização (PER) da ‘holding', empurrando-a para a insolvência.

"Os Centros de Referência serão apresentados dia 11 de março. Está marcada a data e serão apresentados publicamente", disse, à margem de uma visita à Associação Raríssimas, na Moita.

Os médicos internistas questionam o atraso na definição dos centros de referência para doenças hereditárias metabólicas, quando as candidaturas ao concurso para a sua criação foram apresentadas em setembro de 2015, estando até hoje por publicar os resultados.

O alerta foi deixado pelo Núcleo de Estudos de Doenças Raras (NEDR) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), assinalando-se hoje o Dia Mundial das Doenças Raras.

"É do nosso conhecimento estarem aprovados os centros para as áreas de oncologia de adultos e pediátrica, para a epilepsia, doenças cardiovasculares, transplantes de órgãos, e paramiloidose familiar", afirmou Luís Brito Avô, coordenador do NERD.

No entanto, o concurso para doenças hereditárias metabólicas, que afetam centenas de pessoas em Portugal, "de extrema importância para as doenças raras, parece estar bloqueado", acrescenta.

"As candidaturas foram apresentadas em setembro de 2015 e ainda não foram publicados os seus resultados. A definição destes centros é fundamental para o melhor tratamento dos portadores de doenças hereditárias metabólicas", defende o especialista.

Quase metade dos médicos e dos enfermeiros apresentam sinais de burnout elevado e mais de 20% exibem sintomas de exaustão física e emocional moderada. São resultados preocupantes daquele que é um dos maiores estudos feitos em Portugal sobre um problema que tem sido cada vez mediatizado nos últimos anos, o burnout, síndrome que se traduz do inglês como o processo de “queimar até à exaustão”.

Publicado na última edição da Ata Médica, o estudo sobre “Burnout nos profissionais de saúde em Portugal” indica que, a nível nacional, 47,8% dos médicos e enfermeiros inquiridos apresentavam níveis de burnout elevados e que 21,6% exibiam sintomas moderados desta síndrome que combina a exaustão física e emocional, a perda de realização profissional e a despersonalização (incapacidade de empatia, cinismo). É um estado de desgaste extremo, de quase colapso, que, além de atingir o próprio, afeta de forma significativa a relação médico-doente (empatia) e a qualidade dos cuidados de saúde prestados, escreve o jornal Público.

“A metáfora que se utiliza é a de que a pessoa fica arrasada, quase carbonizada, em cinzas, já não se consegue levantar”, descreve João Marôco, do Instituto Superior de Psicologia Aplicada (IAVE), o coordenador do trabalho que foi realizado em conjunto com outros especialistas, nomeadamente da Escola Nacional de Saúde Pública e do Hospital de Santa Maria.

Com uma amostra de conveniência mas muito alargada – foram inquiridos 1262 enfermeiros e 466 médicos, entre 2011 e 2013 –, a investigação pode ter conduzido a uma "sobrestimação" dos níveis de exaustão (porque a amostra não é aleatória e só respondeu quem estava motivado para isso), admite João Marôco, que explica ainda que o trabalho só agora foi publicado porque teve que ser validado cientificamente.

Dois quartos dos profissionais de saúde com sintomas de burnout não é exagerado? Não, responde este especialista em estatística de base, que diz não se ter surpreendido com os resultados porque são idênticos aos obtidos noutras investigações realizadas nos Estados Unidos, onde este fenómeno tem sido muito estudado. Refere mesmo o exemplo de um estudo de 2011 publicitado pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, no qual 87% de mais de dois mil médicos admitiram sentir-se “severamente stressados e em burnout num dia regular de trabalho”. Quanto à realidade portuguesa, acredita, não terá melhorado desde 2013.

Uma "realidade extenuante"
Tal como nos EUA e na maior parte dos estudos sobre esta matéria, foram os profissionais mais jovens os que apresentaram maiores níveis de burnout, quando comparados com colegas com mais anos de profissão. “As pessoas idealizam a profissão e, de repente, confrontam-se com uma realidade que é extenuante e todas as dificuldades acabam por ser exacerbadas", sintetiza João Marôco. “Os mais velhos já desenvolveram estratégias de coping [relativização] e conseguem adaptar-se às más condições de trabalho ou saem da profissão”, acrescenta.

Os níveis de burnout em médicos e enfermeiros não diferem muito, o que se compreende, uma vez que ambos lidam com doentes, trabalham nos mesmos locais e em condições semelhantes, observa o especialista. Mas nos enfermeiros a percentagem de burnout elevado é superior (49,4% do total) - nos médicos atinge 43,6% da amostra. Nos níveis moderados, na classe médica a percentagem é de 24%, enquanto na de enfermagem é de 20,8%.

O trabalho por turnos, alguns dos quais se prolongam por 24 horas, também poderá potenciar este problema, ainda que neste estudo não tenha sido encontrada uma associação entre os níveis de exaustão e a duração média da jornada de trabalho. Outras diferenças que merecem destaque são as disparidades geográficas: os níveis mais elevados de burnout foram encontrados nos distritos do Norte e do interior do país, em conjunto com a região autónoma dos Açores.

Nas grandes cidades também se observaram algumas diferenças, mas não muito significativas: em Lisboa, os níveis de burnout eram moderados tantos nos médicos como nos enfermeiros, enquanto no Porto, apesar de moderados nos médicos, eram elevados nos enfermeiros. De resto, há distritos com níveis elevados, como Castelo Branco e Guarda, entre outros.

Agora, advoga João Marôco, era necessário fazer um "levantamento representativo da incidência nacional de burnout", para sustentar intervenções que promovam a saúde ocupacional e de forma a poder perceber-se os motivos que justificam este tipo de resultados, por exemplo, compreender porque é que os distritos do interior são mais afetados, se é por falta de recursos e de condições de trabalho.

Os profissionais de saúde que participaram no estudo foram recrutados por convite em serviços de medicina ocupacional e por divulgação do estudo em associações socioprofissionais (Ordem dos Enfermeiros, Associação dos Médicos de Família e Clínica Geral, Sindicato dos Médicos do Norte). A Ordem dos Médicos não respondeu ao pedido de divulgação do inquérito.

Ordem dos Médicos avança com estudo alargado
Os responsáveis da Ordem dos Médicos criaram em 2010 um grupo de trabalho por estarem preocupados com a multiplicação de casos de burnout e decidiram lançar um estudo de âmbito nacional para compreender a real dimensão do problema. Mas o estudo só agora vai avançar. No início deste mês, foi assinado um contrato para a realização de um estudo sociodemográfico e de incidência de síndrome de burnout nos médicos, encomendado ao Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa.

“Esperamos que participem milhares de médicos. Esta é uma profissão profundamente desgastante, em que não se pode errar e há falta de recursos humanos, o que leva a um esforço sobre-humano que não é reconhecido”, afirma o bastonário José Manuel Silva. "São poucas as instituições de saúde de medicina do trabalho”, lamenta o bastonário, que não se mostra surpreendido com os resultados do trabalho da equipa de João Marôco, que diz desconhecer apesar de ter sido publicado na Ata Médica.

“Como cidadão, ficou muito satisfeito por ver que este estudo [da OM] vai avançar. Nós fizemos um primeiro diagnóstico e levantamento, mas este não responde a muitas perguntas”, sublinha João Marôco.

Em Portugal já há vários trabalhos sobre burnout em profissionais de saúde, mas os que existem são parcelares, com amostras reduzidas, e incidem sobre grupos muito específicos, como um inquérito feito a 263 anestesistas que permitiu perceber que mais de metade sofriam de exaustão emocional e 45% diziam não se sentir realizados. Divulgado no ano passado, outro estudo exploratório, que serviu de base a uma tese de mestrado da Faculdade de Medicina de Lisboa, indicava que 15% de 104 médicos avaliados sofriam desta síndrome.