Atlas da Saúde

Os números alarmantes já são sobejamente conhecidos: prevê-se que em 2035 mais de 50% da população mundial tenha obesidade ou excesso de peso. O cenário nacional é ainda mais grave. Estamos perante uma pandemia, palavra usada demasiadas vezes, gasta e que não reflete a dimensão das implicações desta realidade sobre a sociedade e o futuro de todos nós. Isto por que a obesidade é onde tudo começa. O tecido adiposo (gordura) em excesso ou anormal que causa dano à saúde, como se define a obesidade, aumenta o risco de múltiplas doenças, tais como a diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apneia obstrutiva do sono, doença coronária, doença cerebrovascular, pelo menos 13 tipos de cancros, doença hepática não alcoólica, doença renal crónica, doenças osteoarticulares, numa lista que chega a 200 patologias. Nestas, ainda se incluem as doenças mentais, como o síndrome depressivo e os distúrbios da ansiedade que agravam e são agravados pela obesidade. Todas estas doenças têm sido a causa de morte, redução de qualidade de vida, diminuição de produtividade, absentismo laboral e custos elevadíssimos em saúde. Apenas em custos diretos relacionados com a obesidade e as suas complicações, estima-se a despesa de 1,2 mil milhões de euros por ano em Portugal, o que representa 0,6% do PIB nacional e 6% dos gastos em saúde. É, portanto, um problema de saúde pública grave e requer atenção urgente.

Em 2022, atingimos o número histórico de 8 bilhões de habitantes no planeta Terra. Somos cada vez mais, e cada vez mais pesados. Enquanto a fome e a obesidade crescem em paralelo, a sustentabilidade do planeta é discutida e é fundamental compreender os fatores que nos fizeram chegar a este ponto. A reflexão sobre o estilo de vida moderno, que implica não só mudanças desfavoráveis na dieta alimentar e o sedentarismo, mas também o stress, os horários laborais, as desigualdades socioeconómicas, a exposição a disruptores endócrinos e iliteracia em saúde criaram um ambiente “obesogénico”. Este ambiente interage com a predisposição genética, fatores psicológicos, hormonais e comportamentais que favorecem o excesso de peso para a maioria das pessoas.

É necessário compreender que, apesar do componente comportamental associado à doença, há um conjunto de alterações hormonais e neurológicas que condicionam esse comportamento, aumentando a fome homeostática e a fome hedónica, por exemplo. Por outro lado, há também uma forte componente genética que determina vários aspetos metabólicos e absortivos. A mesma herança genética favorável à sobrevivência há 100 anos é aquela que no século XXI predispõe à obesidade.

Portanto, há que parar de acusar as pessoas que vivem com obesidade de “comerem muito e fazerem pouco exercício”. Isso nem sempre é verdade e se for há muitas razões para isso. Razões que merecem a nossa atenção sem julgamentos. Há que compreender a complexidade que leva estas pessoas a sofrerem uma doença que as isola socialmente, sofrendo de discriminação. O estigma de que a obesidade é uma opção do próprio tem que ser combatido.

Isto não significa desresponsabilizá-los da necessidade de mudança de estilo de vida, mas sim compreender, apoiar, motivar, criar condições para a mudança e tratar as causas fisiopatológicas da doença com as ferramentas de que hoje dispomos.

Há muito que se fala em prevenção, em medidas que alterem o ambiente obesogénico da nossa sociedade. Mas quase nada foi feito. O acesso a alimentos saudáveis, o incentivo à atividade física em meio urbano, a criação de espaços verdes, a melhoria das condições laborais, socioeconómicas e a literacia na saúde são ainda uma miragem. E se há que prevenir, para 2/3 dos portugueses estas medidas vêm tarde. É necessário tratar, e tratar o quanto antes. A obesidade é uma doença também progressiva e quanto mais cedo for a intervenção, menos complicações e outras doenças irão surgir no futuro. E a conta deste futuro chegará a todos nós.

Uma grande esperança surgiu recentemente, depois de anos em que apenas dispúnhamos de 2 tipos de intervenção: a mudança de estilo de vida e a cirurgia bariátrica, reservada para os estadios mais avançados da doença. E essa esperança nasceu com a aprovação de fármacos seguros e eficazes na redução e manutenção de peso, opções farmacológicas que vieram preencher a lacuna entre a dieta e a cirurgia. Trata-se de terapêuticas que podem ser utilizadas em fases mais precoces da doença e mudar a sua evolução, evitando as complicações a longo prazo. As indicações para uso destes fármacos estão definidas nas “guidelines” de tratamento da obesidade de várias sociedades científicas internacionais, que recomendam a sua prescrição associada à intervenção no estilo de vida, preferencialmente em programas estruturados de perda de peso que integram intervenção nutricional e comportamental com equipas multidisciplinares especializadas. Temos, portanto, novas ferramentas eficazes para tratar a obesidade e que têm demonstrado ser o gatilho para mudanças comportamentais duradouras. Contudo, o acesso a estes fármacos ainda é limitado pelo seu custo e ausência de comparticipação. Num país onde o tratamento cirúrgico, é comparticipado, embora com resposta insuficiente, há uma clara desigualdade no acesso aos diferentes tratamentos.

Falamos de pessoas com obesidade, e não de ”obesos”, pois não se definem pela doença que têm. São pessoas, cidadãos que têm uma doença crónica, tal como um paciente com asma, e merecem ter acesso aos melhores tratamentos que a ciência hoje dispõe.

Se a ciência chegou lá porque é que a sociedade não chega? Não é sustentável mantermos uma mentalidade de culpabilização e estigma que inibe quem sofre de procurar ajuda. Quanta coragem necessita alguém que pede apoio e encontra a discriminação nos próprios profissionais de saúde? Quanta culpa e vergonha sentem? Chega de acusar! Todos somos culpados. Porque não prevenimos e agora não tratamos!

De acordo com a especialista em Nefrologia, Portugal apresenta uma das taxas mais elevadas de doentes renais crónicos a integrar programas de diálise. “Embora apenas 0.1-0.2% da população geral seja submetida a algum tipo de tratamento substitutivo da função renal, esse grupo consome entre 2- 6% do orçamento dos cuidados de saúde, pois os tratamentos são comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde”, revela ainda quando ao impacto económico da doença.

“Em Portugal, o número de doentes com DRC avançada é crescente, mostrando que não estamos a dar a devida atenção à saúde dos rins, principalmente no que diz respeito à adoção de hábitos de vida saudáveis”, reforça ainda Inês Coelho alertando para os principais cuidados a ter para prevenir o desenvolvimento e/ou a progressão da doença renal:

• Vigiar o peso, e emagrecer, caso tenha excesso de peso ou obesidade;
• Evitar alimentos processados (“Descasque mais e desembale menos!”), evitar o excesso de açúcar e sal e evitar bebidas alcoólicas;
• Manter atividade física regular;
• Controlar a pressão arterial e a diabetes, e tomar a medicação prescrita para esse objetivo todos os dias;
• Evitar o stress;
• Parar de fumar;
• Evitar a automedicação, nomeadamente o uso excessivo de anti-inflamatórios não esteroides.

A hipertensão arterial, a diabetes mellitus e a obesidade são perigosas para os rins

Apesar de existirem múltiplas causas para a doença renal crónica (DRC), “desde genéticas, como a doença renal poliquística autossómica dominante, infeciosas, obstrutivas, tóxicas, doenças autoimunes”, a hipertensão arterial, a diabetes mellitus e a obesidade estão entre as patologias que mais contribuem para o seu desenvolvimento e, por isso, classificadas como importantes fatores de risco a que todos devemos estar atentos.

Uma vez que não provoca “sintomas significativos” nos estadios iniciais, a Doença Renal Crónica é considerada uma doença silenciosa. “Com a instalação e progressão da doença vão surgindo sintomas variados como cansaço, perda de apetite, náuseas e vómitos, edema (inchaço) da face e pés, dificuldade no controlo da pressão arterial, falta de ar, comichão generalizada, alterações do sono e da memória. Todos estes sintomas são inespecíficos, pelo que é premente realizar exames de diagnóstico de rotina, no mínimo uma vez por ano, no seu médico de família”, esclarece a médica.

Quando a doença atinge estadios mais avançados é necessária referenciação a Nefrologia, a especialidade que se dedica ao diagnóstico e tratamento da doença renal.

“O diagnóstico é realizado através de exames simples de rastreio (como o doseamento de ureia e creatinina sérica e o exame de urina), pois a DRC não provoca sintomas significativos nos seus estádios iniciais, e, portanto, é uma doença silenciosa”, explica Inês Coelho, acrescentando que a “ecografia renal complementa o diagnóstico, permitindo avaliar a morfologia renal”.

No entanto, em alguns casos, é necessária a realização de uma biópsia renal que permite identificar a causa da doença.

Tratamento depende da causa e do estadio da patologia

“Dependendo da causa da DRC existem alguns tratamentos dirigidos a essa causa, bem como medidas gerais de preservação da função renal, que deverão ser instituídos o mais precocemente possível”, afirma a especialista, recordando a importância da adoção de estilos de vida mais saudáveis, recordando as medidas que enumeradas em matéria de prevenção.

“Quando os rins atingem o estádio mais avançado de doença, ou seja, deixam de funcionar, existem 3 tipos de tratamentos que substituem a função dos rins”, explica:

• Hemodiálise – o sangue passa através de uma máquina onde existe um filtro que remove as toxinas e o excesso de líquidos. A técnica é realizada numa clínica ou hospital, habitualmente durante 4 horas, 3 vezes por semana, período em que o doente permanece sentado num cadeirão. Para realizar a técnica é necessário um acesso vascular, que implica uma pequena cirurgia aos vasos sanguíneos de um dos braços ou a colocação de um cateter venoso central.
• Diálise Peritoneal – um líquido especial é introduzido na barriga, permitindo a depuração do sangue através de uma membrana que existe no organismo, a membrana peritoneal. O líquido é trocado várias vezes, durante o dia e/ou noite, e o doente é autónomo na técnica realizando-a em casa. Para realizar a técnica é necessário a colocação de um cateter peritoneal através de uma pequena cirurgia.
• Transplante Renal – um rim proveniente de um dador (vivo ou cadáver) é transplantado no doente, sendo possível viver apenas com um rim. É a terapêutica de eleição, pois permite substituir de forma mais completa a função dos rins nativos. No entanto, nem todos os doentes são candidatos a transplante renal, quer pela sua idade avançada ou por outras doenças que possam ter. Para que o organismo não rejeite o rim é necessário tomar medicamentos (os imunossupressores) diariamente e para o resto da vida.

Em casos selecionados, revela a especialista, “existe também a possibilidade de realizar o Tratamento Conservador da DRC, que se foca essencialmente no controlo de sintomas sem a realização dos tratamentos substitutivos da função renal descritos”.

Entre as principais complicações associadas à DRC, Inês Coelho destaca a anemia, edema generalizado, dificuldade respiratória, alterações analíticas como a elevação do potássio, fósforo e a acumulação de ácidos, bem como problemas ósseos e infertilidade.

Por outro lado, revela, “a DRC associa-se a maior risco de doença cardiovascular e de mortalidade por causa cardiovascular”.

Por todos estes motivos, a especialista recomenda: “seja curioso, informe-se, tome consciência dos seus hábitos e mude aqueles que não lhe são benéficos”

“Apostar na sua saúde, através da escolha consciente de estilos de vida saudáveis é a forma mais eficaz de prevenir doença e de garantir uma qualidade de vida ao longo de todas as fases da sua vida, desde a idade jovem até à velhice”, realça. 

De acordo com os dados do estudo “Evolução natural da doença renal crónica em pessoas com diabetes: custos e consequências na realidade portuguesa”, estima-se que doença renal diabética afete 550 mil portugueses. Neste sentido, começo por perguntar de que modo a diabetes afeta a saúde dos rins?

Cerca de 40% das pessoas com diabetes podem ter doença renal, sobretudo as que tiverem mau controlo da glicemia e da pressão arterial.

As pessoas com diabetes devem estar atentas a alterações da composição da urina, em particular, o aparecimento da albumina na urina, que é um marcador precoce de lesão renal.

Que fatores, para além da diabetes, podem condicionar o desenvolvimento de doença renal?

Os principais fatores de risco para a doença renal, além da diabetes, são a hipertensão arterial mal controlada, a obesidade, o sedentarismo, o tabagismo, o consumo de medicamentos tóxicos para os rins (como é o caso dos anti-inflamatórios não esteroides), etc. Mas também há predisposição familiar para doença renais e doenças genéticas hereditárias.

A que sinais devemos estar atentos? Quais a principais manifestações clínicas da doença?

A doença renal, nas fases iniciais, é completamente assintomática, sendo detetada apenas nas análises e na ecografia dos rins. O meu conselho é que devem contactar o seu médico para avaliar o envolvimento renal, particularmente se tiver fatores de risco (os que referi anteriormente).

Como é feito o diagnóstico da Nefropatia diabética?

Nos diabéticos, como em todas as restantes situações, as alterações da composição da urina, particularmente a albuminúria e as alterações da função renal (avaliadas pelos níveis de creatinina do sangue) são as formas como deve ser rastreada a nefropatia diabética. A ecografia renal também é útil neste diagnóstico.

Sabendo que existem diferentes estádios da doença (peço que os classifique), e sabendo que o seu curso é silencioso, habitualmente, em que fase surge a maioria destes diagnósticos?

A doença renal crónica está dividida em vários estádios – G1 a G5, de acordo com a função renal (a taxa de filtração glomerular estimada, calculada a partir do valor da creatinina do sangue); nos estádios iniciais, a presença de albumina (ou de proteínas) na urina é fundamental para fazer o diagnóstico. Por isso, é importante que as pessoas em risco de ter doença renal, façam regularmente a determinação da presença de albumina na urina.

Quais as principais complicações associadas à Nefropatia diabética? A que outras comorbilidades se pode associar?

Quando surge o envolvimento renal em pessoas com diabetes o mais provável é que coexistam outros problemas, pois habitualmente é o resultado de mau controlo da glicemia. Assim, nas pessoas com nefropatia diabética é comum terem retinopatia diabética, doença vascular aterosclerótica – que pode envolver as artérias do coração ou as artérias dos membros inferiores – e neuropatia periférica (perda de sensibilidade dos pés).

Qual o impacto socioeconómico estimado?

Os impactos são significativos – por um lado, a perda da qualidade de vida, a perda de dias úteis de vida laboral associada às necessidades de tratamento e, por outro, os custos dos vários tratamentos necessários para o controlo da diabetes e da progressão da doença renal. Um estudo recente, cujos resultados iremos divulgar hoje, no Dia Mundial do Rim, mostrou que os custos do tratamento da nefropatia diabética foram estimados em 17 mil milhões de euros!

Qual o tratamento?

O tratamento da nefropatia diabética começa na modificação dos hábitos alimentares, exercício físico, perda de peso (em geral, os diabéticos têm excesso de peso) e parar de fumar. Habitualmente, as pessoas com nefropatia diabética têm pressão arterial elevada pelo que, além de redução do sal na alimentação, devem ser tratadas com medicamentos anti-hipertensores do grupo dos inibidores da enzima conversora da angiotensina ou dos inibidores dos recetores da angiotensina. Recentemente, novos grupos de medicamentos tornaram-se essenciais para o tratamento da nefropatia diabética, como é o caso dos inibidores SGLT2 ou os antagonistas dos recetores dos mineralocorticoides.

E quais os cuidados a ter para prevenir o seu desenvolvimento?

O mais importante é assegurar o bom controlo metabólico da diabetes e o controlo da pressão arterial. Também deve evitar medicamentos tóxicos para o rim como é o caso dos anti-inflamatórios não esteroides (de venda livre).

Existe alguma diferença, em matéria de evolução da patologia, quando na presença de diabetes tipo 1 ou de diabetes tipo 2? Ou seja, o risco é igual para todos os diabéticos, não só quanto ao seu desenvolvimento, mas também quanto ao seu agravamento?

Os dois tipos de diabetes podem levar à nefropatia diabética. O importante, como já disse, é o controlo da glicemia (que pode ser mais difícil nas pessoas com diabetes tipo 1, embora as bombas de insulina possam ter melhorado este cenário) e da pressão arterial.

Que mitos persistem quanto à relação destas duas entidades clínicas?

É importante que as pessoas que têm a infelicidade de ser diabéticas tenham a noção que é possível viver com diabetes, ter uma vida feliz e plena e, ainda assim, evitar as complicações sérias que estão associadas ao mau controlo da glicemia e da pressão arterial.

No âmbito do Dia Mundial do Rim, que mensagem chave gostaria de deixar quanto a este tema?

Há cerca de 1 milhão de Portugueses que têm doença renal crónica. Essas pessoas iniciaram um caminho, geralmente longo, que as pode conduzir a uma situação em que a vida fica dependente de diálise ou transplantação renal. Muitas dessas pessoas não o sabem e, como tal, poderão não ter acesso às medidas necessárias para evitar que progridam para a fase terminal desta caminhada.