Atlas da Saúde

Queríamos e gostaríamos de realçar, que cada vez mais deparamo-nos com a interpelação de pessoas (não apenas sócios) que procuram não somente a solução (auditiva) do seu problema. Estas pessoas avançam "pelo próprio pé" e de forma desadequada e desaconselhada, gastando, por vezes despropositada e inconscientemente, na aquisição da solução mais simples (normalmente de próteses auditivas) e nem sempre a mais adequada. A perceção que temos, é o que o negócio das soluções auditivas não é frequentemente rentável, e quem vende este tipo de dispositivos pretende sobretudo vender. No entanto, a pessoa com a perda auditiva tem a atitude mais cómoda, e recorre de um centro de reabilitação auditiva (vendedor de aparelhos auditivos) que está mais próximo, nem sempre credenciado, e em que a conduta de ética e os conhecimentos necessários não são exigíveis e nem as têm. Isto realmente, porque infelizmente, estas pessoas se acomodam à sua bolha, ou à sua zona de conforto, sem se informarem e sem procurarem uma ajuda especializada, a quem deveria efetivamente recorrer (que poderia passar pela deslocação a um Centro Hospitalar de Referência no Serviço de Otorrinolaringologia, e inicialmente, procurarem um Centro de Saúde, ou o médico de família).

Tudo começa mal, quando as pessoas fazem a sua autoanálise de forma leiga e infundamentada, sem uma base sustentável e lógica. E aí, é que começa o problema! Porque com os sintomas de perda auditiva, em vez de iniciarem o processo pelos Cuidados de Saúde Primários (o médico de família... que muitos infelizmente não têm, ou não têm acesso a), procuram uma solução "à medida", e mais cómoda, através da internet, se "automedicando" (na farmácia), ou recorrendo ao senhor que se diz ser "audiologista", sem se quer conhecerem a causa nem a patologia, e sem saberem se podem receber até (outro) tratamento, e até de poderem vir a ter de adquirir um, em que o processo da surdez seja reversível. Para tal, necessitam de se dirigir mais além, a um local que lhes possibilite fazer um pouco mais do que preveem, e em obter a ajuda adequada.

Em primeiro lugar, as pessoas devem conhecer (assim como, qualquer patologia, de outra índole) como prevenir a perda auditiva.

Existem várias maneiras de prevenir a perda auditiva (quando não é inevitável):

1. Proteger os ouvidos de ruídos altos, usando protetores auriculares ou mantendo o volume baixo em auriculares ou auscultadores de ouvido e através de altifalantes;
2. Evitar a exposição prolongada a ruídos altos, como música alta ou maquinaria pesada;
3. Tratar rapidamente as infeções de ouvido, e outras condições que possam afetar a audição;
4. Fazer exames auditivos regulares para detetar os problemas precocemente;
5. Evitar o uso de cotonetes ou outros objetos para limpar o ouvido, pois isso pode causar danos ao canal auditivo;
6. Manter uma alimentação saudável e equilibrada, pois alguns nutrientes, como vitaminas e minerais, são importantes para a saúde auditiva.

Quando origina a perda auditiva (mesmo sem uma perceção real do problema), deve-se começar por identificar os sintomas.

Alguns sintomas de surdez contemplam:

• Dificuldade em ouvir conversas em ambientes barulhentos;
• Dificuldade em entender a fala de mulheres e crianças;
• Aumento do volume da televisão ou do rádio;
• Dificuldade em ouvir o toque do telefone, do telemóvel ou da campainha;
• Zumbido nos ouvidos;
• Sensação de ouvido entupido;
• Dificuldade em ouvir sons de alta frequência, como o canto dos pássaros ou o som de um alarme.

E caso se experimente qualquer um destes sintomas, é importante procurar um profissional de saúde auditiva para uma avaliação auditiva completa, um audiologista devidamente qualificado, e em caso de dúvida, procurar médico/a de família.

Seria interessante, antes de mais, explicar como funciona a audição:

O ouvido humano é um órgão complexo que é responsável por captar e processar os sons. A audição começa quando o som entra no canal auditivo externo e atinge o tímpano. O tímpano vibra em resposta às ondas sonoras, e essas vibrações são transmitidas para os ossos do ouvido médio (martelo, bigorna e estribo). Os ossos do ouvido médio amplificam as vibrações e as transmitem para o ouvido interno, onde as células ciliadas transformam as vibrações em sinais elétricos que são enviados para o cérebro através do nervo auditivo. O cérebro então interpreta esses sinais elétricos como sons.

Deve-se procurar ajuda médica e recorrer a médico de família, se ainda não for acompanhado/a, e quando têm conhecimento de algum médico otorrinolaringologista, deve ser a este que deve procurar ajuda para descobrir a causa da surdez. O mais provável, é que vai necessitar de realizar exames. E se for confirmado, dever-se-á encontrar a solução possível ou qual a solução mais adequada, que poderá passar por um tratamento reversível da sua condição.

Contudo, só se deve recorrer a medicação e/ou audiologista, com recomendação e prescrição de um médico devidamente qualificado!

Quando é recomendado o recurso a um especialista em audição (refira-se, um audiologista ou médico otorrinolaringologista, conceituado!), é exigível o profissionalismo e a conduta de ética por parte desse. (E quando é necessário recorrer a um terapeuta da fala também!).

Por último, não se pode (ou deve) vender/adquirir aparelho(s) auditivo(s) sem se conhecer a "verdadeira" causa ou patologia que deriva a sua surdez!

A perda auditiva é geralmente classificada em quatro graus, com base na intensidade do som que uma pessoa é capaz de ouvir:

1. Leve: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons suaves e muito baixos (como sussurros), especialmente em ambientes barulhentos;
2. Moderada: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons moderados, como conversas normais, especialmente em ambientes ruidosos;
3. Severa: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons altos, como o barulho de um aspirador de pó ou de um secador de cabelo;
4. Profunda: a pessoa não consegue ouvir quaisquer sons, a menos que sejam muito altos, como o barulho de um avião a jato.

Existem três tipos principais de perda auditiva:

1. Perda auditiva condutiva: ocorre quando há um problema no ouvido externo ou médio que impede a transmissão adequada de som para o ouvido interno. As causas podem incluir cera (ou "cerúmen") no ouvido, infeções do ouvido médio, perfuração do tímpano, entre outros;
2. Perda auditiva neurossensorial: ocorre quando há um problema no ouvido interno ou no nervo auditivo que impede a transmissão adequada de sinais elétricos para o cérebro. As causas podem incluir: exposição a ruído intenso, envelhecimento, lesões na cabeça, entre outras;
3. Perda auditiva mista: ocorre quando há uma combinação de perda auditiva condutiva e neurossensorial.

Para verificação e confirmação da perda auditiva, devem-se realizar exames específicos, por forma a encontrar a causa da mesma, ou quando não é possível determiná-la, pelo menos detetar que se está perante um caso de surdez.

Existem vários tipos de exames de audição, mas um dos mais comuns é o teste de audiometria ou audiograma. Esse teste é geralmente realizado por um profissional de saúde auditiva e envolve o uso de auscultadores de ouvido e uma série de sons em diferentes frequências e intensidades. O objetivo é determinar quais os sons que se podem ouvir e em que volume. A partir desses resultados, o profissional pode avaliar se há algum problema de audição e, em caso afirmativo, qual é o grau de perda auditiva.

Existem outros exames aos ouvidos, tais como: timpanograma, TAC, Ressonância Magnética; e outros, entre os quais se podem avaliar as condições de vertigens e equilíbrio, assim como outros.

Depois de identificada a causa, a patologia, deve-se proceder então ao adequado tratamento, solucionar com a correção auditiva (nem sempre, ou tão bem conseguida, para uma audição normal natural).

Existem vários tipos de tratamento para perda auditiva:

• Aparelhos auditivos: são dispositivos que amplificam e processam o som e ajudam a melhorar a audição;
• Implantes auditivos (cocleares, do ouvido médio, ou do tronco cerebral): são dispositivos eletrónicos que são implantados cirurgicamente no ouvido e ajudam a estimular o nervo auditivo;
• Terapia de reabilitação auditiva: envolve a prática de exercícios para ajudar a melhorar a compreensão da fala e a capacidade de distinguir diferentes sons;
• Cirurgia: em alguns casos, a cirurgia pode ser usada para tratar a perda auditiva, como em casos de perfuração do tímpano ou remoção de tumores;
• Medicamentos: em alguns casos, os medicamentos podem ser prescritos para tratar problemas de audição, como infeções de ouvido ou zumbidos.

O tipo de tratamento recomendado dependerá do tipo e grau de perda auditiva e da causa subjacente do problema. É importante consultar um profissional de saúde auditiva, devidamente qualificada e credenciado, para determinar o melhor tratamento.

Antes de terminar, gostaria de abordar dois assuntos de extrema importância, muitas vezes esquecidos, ou por desconhecimento ou por falta de sensibilização, como são o caso: de alguns e importantes cuidados a ter com os ouvidos (em casa), e a forma como comunicar com uma pessoa com deficiência auditiva.

Existem algumas maneiras simples de cuidar dos ouvidos em casa:

• Limpar os ouvidos com cuidado: usar apenas uma toalha macia e nunca colocar objetos pontiagudos ou cotonetes no ouvido;
• Proteger os ouvidos: usar protetores auriculares em ambientes barulhentos ou ruidosos ou ao nadar.
• Manter os ouvidos secos: evitar ficar com os ouvidos molhados por muito tempo e usar um secador de cabelo em temperatura baixa para secar os ouvidos após nadar ou tomar banho;
• Evitar objetos estranhos: não colocar objetos estranhos nos ouvidos, como cotonetes, pois isso pode empurrar a cera para dentro do ouvido e causar danos;
• Manter uma dieta saudável: uma dieta saudável pode ajudar a prevenir infeções de ouvido;
• Manter-se hidratado: beber bastante água pode ajudar a prevenir a acumulação de cera;
• Consultar um profissional de saúde auditiva caso tiver (e persistir) algum problema de audição ou dor de ouvido.

Para comunicar com pessoas com deficiência auditiva pode ser desafiador, mas existem alguns cuidados a ter e tomar algumas maneiras por forma a tornar a comunicação mais fácil, tais como:

• Falar claramente e a um ritmo natural (ou mais lento);
• Manter o contato visual com a pessoa;
• Usar gestos e expressões faciais para ajudar a transmitir a mensagem;
• Reduzir o ruído de fundo sempre que possível;
• Escrever notas ou usar aplicativos de tradução de texto em tempo real (legendagem) ou de transcrição;
• Considerar aprender Língua Gestual Portuguesa, quando a perda auditiva é grave ou não há reabilitação auditiva possível;
• Respeitar as necessidades individuais da pessoa e perguntar se há alguma coisa que se pode fazer para ajudar a melhorar a comunicação.

Esperamos que este artigo possa ter a utilidade pública que merece, e ser um guia. Existe alguma informação fornecida, que não apenas serve ou aplica-se somente à deficiência auditiva, bem como a outras deficiências ou patologias (ou doenças).

A deteção deve ser tão precocemente quanto possível de qualquer problema de saúde, e essa continua a ser a forma mais correta e adequada de o contornar, ou evitar que mais tarde possa tornar-se mais difícil de tratar, ou de eventualmente, levar a outras complicações (mais graves, mais incómodas, e sem qualquer solução possível).

Atualmente, o país conta predominantemente com TAT´s TAS´s e TEPH´s mas a integração de Técnicos de Emergência Médica e Paramédicos no sistema tem o potencial de melhorar os resultados dos pacientes e salvar vidas. (2) A distinção entre EMTs e paramédicos está nos respetivos programas de educação, treino, responsabilidades e capacidades.

Os Técnicos de Emergência Médica (EMT´s) recebem treino focado em cuidados básicos de emergência, incluindo RCP, controle de hemorragias e estabilização de fraturas. Este treino pode ser concluído dentro de alguns meses. Por outro lado, tornar-se um paramédico envolve uma extensa jornada educacional, muitas vezes resultando num diploma. O seu treino abrange procedimentos de suporte avançado de vida semelhantes aos realizados por médicos e enfermeiros, como administração de medicamentos para o coração e dor. Por outro lado, os paramédicos estão equipados para executar procedimentos médicos de emergência avançados, normalmente realizados por médicos de salas de emergência.

Embora a implementação de um programa paramédico possa exigir um investimento inicial significativo em treino e equipamentos, os benefícios a longo prazo são substanciais. (3) A capacidade dos paramédicos de tratar pacientes no local e potencialmente evitar internamentos hospitalares pode levar a economia geral de custos, eficiência logística, e maior qualidade de atendimento. Os paramédicos contribuem para melhores resultados dos pacientes, tanto do ponto de vista físico quanto logístico. A pesquisa indica que a intervenção paramédica pode melhorar os resultados do paciente em casos de trauma grave, paragem cardíaca, acidente vascular cerebral e outras condições com risco de vida. (4, 5, 6)

Ao contrário dos EMT´s que reagem principalmente aos sintomas, os paramédicos são treinados para discernir possíveis diagnósticos. Este nível de especialização permite

intervenções avançadas imediatas e identificação de situações de emergência que requerem médicos especializados. Consequentemente, as ambulâncias paramédicas podem contornar os hospitais locais sem demora quando se justifica a necessidade de intervenção imediata de um médico especialista.

Para áreas rurais onde o acesso a instalações médicas pode ser limitado ou demorado, os paramédicos podem fornecer tratamento avançado no local, que pode salvar vidas. (7) Se um paciente num hospital rural precisar ser transferido para outra instalação devido à necessidade de equipamento avançado, uma ambulância de nível paramédico pode facilitar esse processo. Sem esses recursos, os pacientes em estado crítico podem não conseguir ser transferidos. Se forem transferidos, podem não sobreviver até à chegada à unidade. O parto de emergência é outra área em que os paramédicos têm treinamento especial. (8) O parto, embora natural, às vezes pode representar riscos tanto para o bebê quanto para a mãe. Como paramédico, tenho sido fundamental na gestão de situações de parto de emergência, como sangramento excessivo, prolapso do cordão umbilical e morte infantil. Os paramédicos estão dotados com treino para lidar com essas situações, prestando cuidados vitais se uma mulher tiver um trabalho de parto complicado e não puder chegar ao hospital a tempo para uma cirurgia de emergência.

Investir em cuidados de ambulância de nível paramédico pode melhorar significativamente o sistema de resposta médica de emergência de Portugal, salvando mais vidas e melhorando o atendimento ao paciente. Ao promover um maior nível de atendimento pré-hospitalar, podemos garantir que a resposta médica de emergência seja o mais eficaz, eficiente e abrangente possível.

Referências

1. Razzak, J. A., & Kellermann, A. L. (2002). Emergency medical care in developing countries: is it worthwhile?. Bulletin of the World Health Organization, 80(11), 900-905.

2. Ryynänen, O. P., Iirola, T., Reitala, J., Pälve, H., & Malmivaara, A. (2010). Is advanced life support better than basic life support in prehospital care? A systematic review. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 18, 1-14.

3. Agarwal, G., Angeles, R., Pirrie, M., McLeod, B., Marzanek, F., Parascandalo, J., & Thabane, L. (2019). Reducing 9-1-1 emergency medical service calls by implementing a community paramedicine program for vulnerable older adults in public housing in Canada: a multi-site cluster randomized controlled trial. Prehospital Emergency Care.

4. Shüster, M., & Shannon, H. S. (1994). Differential prehospital benefit from paramedic care. Annals of emergency medicine, 23(5), 1014-1021.

5. Sun, Jen-Tang, et al. (2018). The effect of the number and level of emergency medical technicians on patient outcomes following out of hospital cardiac arrest in Taipei. Resuscitation, 122, 48-53.

6. Woodall, J., McCarthy, M., Johnston, T., Tippett, V., & Bonham, R. (2007). Impact of advanced cardiac life support-skilled paramedics on survival from out-of-hospital cardiac arrest in a statewide emergency medical service. Emergency medicine journal, 24(2), 134-138.

7. Kriegsman, W. E., & Mace, S. E. (1998). The impact of paramedics on out-of-hospital cardiac arrests in a rural community. Prehospital Emergency Care, 2(4), 274-279.

8. Taylor, N. (2015). Paramedic care for the pregnant woman. Managing Childbirth Emergencies in the Community and Low-Tech Settings, 202.

O primeiro grande marco da história da criopreservação das células estaminais data o ano de 1988, quando foi realizado o primeiro transplante de sangue do cordão umbilical, no Hospital Saint-Louis, em Paris. Este transplante foi realizado numa criança de cinco anos, Mattew Farrow, portador de Anemia de Fanconi, uma doença hematológica rara que leva à insuficiência da medulo óssea e, portanto, com uma elevada taxa de mortalidade.

Atualmente, já adulto, o paciente encontra-se totalmente curado, mas sem o sangue do cordão umbilical da sua irmã a história teria tido outro desfecho. Em Portugal, só se começa a encarar esta hipótese já perto da mudança do século, quando é realizado o primeiro transplante, em 1994, no IPO de Lisboa, mas desde aí os resultados de sucesso não têm parado.

O transplante de sangue do cordão umbilical apresenta características 100% de compatibilidade com a própria pessoa e com os irmãos apresenta 75% de hipótese de ter algum tipo de compatibilidade (25% de compatibilidade total e 50% de compatibilidade parcial).

Assim, as células estaminais do sangue do cordão umbilical, quando conservadas, podem tratar doenças como leucemias, linfomas, anemias, doenças hereditárias do sistema imunitário, doenças metabólicas hereditárias e oncológicas. Apresentam ainda resultados no âmbito da Medicina Regenerativa, em condições do foro cardíaco, Alzheimer e Parkinson.

Existem sempre novos casos de sucessos a surgirem, mesmo em adultos. Como por exemplo, o caso anunciado pela Organização Mundial de Saúde como “Primeiro caso de cura de VIH após transplante de células estaminais.” Este ano foi divulgado que uma mulher de meia-idade de ascendência mestiça desenvolveu Leucemia Mieloide Aguda de alto risco após 4 anos de ter sido diagnosticada com sida. Em 2017, foi realizado um transplante de células estaminais do cordão umbilical que apresentavam uma mutação que confere resistência ao vírus da sida. Este transplante foi complementado com a doação de medula óssea de um parente adulto. Após 100 dias do transplante, esta paciente não apresentava HIV detetável e após 37 meses do transplante, a paciente interrompeu a terapia. Desta forma, podemos ver que o sangue do cordão umbilical pode também ser aplicado em combinação com outros transplantes e terapias como neste caso. É de facto importante sublinhar, que neste caso, foi pela particularidade das células estaminais do cordão umbilical não necessitarem de compatibilidade rigorosa e apresentarem resistência ao HIV que esta a paciente teve a hipótese de ser curada da leucemia e sida.

No entanto, a lista de terapias não termina por aqui e adiciona-se ainda o facto de o tempo não ser um fator de risco, já que existe uma disponibilidade imediata para recorrer às amostras de sangue e tecido. Destaca-se que tanto para a mãe como para o filho, a colheita é não invasiva e indolor e segura, além de que a recuperação pós-transplante tem um bom prognóstico, especialmente nas terapias com o próprio sangue, onde não existe qualquer perigo.

Este é o caso de Salvador, um menino autista português com seis anos, que fez um tratamento inovador, através de um procedimento com as suas células estaminais. A sua mãe, Liane Paixão, refere que, apesar dos resultados serem só visíveis após seis meses a um ano, ao fim de cerca de dois a três meses começou a notar melhoria dos sintomas de hiperatividade e que, entretanto, começou a falar.

Por este motivo, importa refletir que prevenir é melhor que remediar, quando falamos do nosso bem-estar e da nossa família. Nunca se sabe quando os problemas de saúde vão bater à porta e nem sempre os tratamentos convencionais são suficientes. Guardar ou não guardar o sangue do cordão umbilical? A resposta está a cargo de cada mãe e pai, contudo, é impossível ignorar os benefícios desta alternativa.

O golpe de calor (insolação) pode colocar a vida em risco. É uma doença resultante da exposição prolongada ao calor intenso, durante vários dias consecutivos, com consequente desidratação, dificuldade no arrefecimento corporal, podendo até impedir a descida da sua temperatura por incapacidade na libertação do suor e bloqueio na reposição dos valores normais da temperatura corporal habitual.

Caracteriza-se por ser uma doença de instalação súbita, muito grave,  implicando a necessidade de tratamento intensivo imediato que passa pela hidratação de grande volume de líquidos de forma a minimizar o risco  do golpe de calor.

Esta situação ainda se torna mais complicada se surge em pacientes portadores de certas doenças crónicas (diabetes, insuficiência  renal, alcoolismo, patologia respiratória, fibrose quística, hipertensão, arritmia cardíaca,  patologia psiquiátrica, esclerodermia…), que só por si se encontram já comprometidos na resposta fisiológica normal, à qual acrescem as  terapêuticas medicamentosas instituídas, que poderão agravar  ainda mais este quadro.

Importa, contudo referir que outros grupos vulneráveis, designadamente as crianças, os idosos, os obesos, pacientes aletuados, as pessoas que desenvolvem a sua atividade profissional com uma grande exposição solar são pessoas ainda com maior risco.

Cuidados gerais e atitudes durante os períodos de temperaturas ambientais elevadas:

• Fornecer uma grande ingestão de líquidos (água, sumos naturais, sem açúcar).
• Impedir a ingestão de bebidas com açúcar ou de bebidas alcoólicas.              
• Fazer refeições leves e com uma frequência de 6 a  7 vezes por dia e de pequena quantidade.
• Permanecer em ambientes frescos de preferência com ar condicionado, tomar um duche de água tépida ou fria, sempre que possível.
• Não permanecer ao sol nos períodos do dia compreendidos  entre as 11.00 e as 17.00 horas, usar protetores solares, aplicando-os de 2 em 2 horas.
• Proteger o corpo com roupas suaves e que cubram o máximo da superfície corporal.
• Sempre que possível viajar de noite, não permanecer dentro das viaturas estacionadas  e ao sol, procurar ter um ambiente nas habitações fresco e não frequentar a praia nos dias  em que as temperaturas sejam elevadas.

A sintomatologia do golpe de calor pode ser de instalação súbita,  muito rápida, sem prévios sinais de alarme, designadamente cefaleias, vertigens ou fadiga.

De uma forma geral, surge febre alta, a pele fica seca, vermelha e quente, sem produção de suor,  náuseas e tonturas.

A nível cardíaco surge uma taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos), que pode atingir 160-180 batimentos por minuto, sem variação dos valores tensionais.

As temperaturas corporais podem ser de 40, 41°C, originando uma sensação de desconforto interior (como se de fogo se tratasse), confusão e desorientação mental, podendo mesmo levar à perda de consciência ou desencadear um quadro convulsivo.

Quando o paciente atinge uma temperatura de 41°C, desencadeia um quadro clínico grave em que pode bastar apenas o aumento de mais 1 grau  para ser mortal, devido ao facto de provocar uma lesão  permanente nos órgãos vitais, designadamente  no cérebro.

Se não formos céleres na instalação do tratamento o golpe de calor pode ser fatal.

O tratamento do golpe de calor é urgente, exige uma transferência imediata para uma unidade hospitalar, sendo uma obrigação de quem suspeita ou de quem diagnostica  este síndrome chamar o 112, iniciar rapidamente medidas de suporte, nomeadamente envolver a pessoa com panos ou lençóis humidos, colocar a vítima

numa banheira de água fria, num riacho se for essa a alternativa, ou mesmo aplicando gelo para a arrefecer enquanto se aguarda o transporte pelo Instituto Nacional de Emergência Medica (INEM).

É importante fazer o controlo da temperatura corporal para prevenir o arrefecimento excessivo e ministrar a terapêutica necessária para evitar as convulsões.

O internamento dos pacientes que foram vítimas de um golpe de calor é feito durante um período de alguns dias para monitorizar as oscilações de temperatura, repor o equilíbrio hidro-eletrolítico - provocado pela perda excessiva de água e eletrólitos -,  fazer a estabilização hemodinâmica dos pacientes que só deverão ter alta hospitalar quando estiverem completamente equilibrados.

Em suma, sem prejuízo de outras informações complementares, trata-se de um quadro clínico muito grave mas com bom prognóstico se tivermos uma atitude terapêutica assertiva e se os pacientes responderem adequadamente às medidas recomendadas.

Em caso de dúvida contate as linhas de apoio da Direcção Geral de Saúde:

Saúde 24: 808 24 24 24

Email: [email protected]

Professora Doutora Maria Antonieta Dias

Faculdade de Medicina do Porto

Especialista em Medicina Geral e Familiar

Especialista em Medicina Desportiva

Perita Médico-Legal

Competências: Avaliação do Dano Corporal -  Medicina Legal ; Avaliação do Dano - Segurança Social; Climatologia e Hidrologia, Geriatria.

Medicina em Viagens