Atlas da Saúde

Estimando-se que afete 5% da população adulta europeia, a rinossinusite crónica é já considerada um problema de saúde pública pelo seu impacto na qualidade de vida e custos de saúde associados. Assim, começo por perguntar em que consiste, quais as manifestações clínicas associadas e quais os critérios para o seu diagnóstico?

Dr. Gil Coutinho - A rinossinusite crónica é uma doença que afeta o nariz e os seios perinasais e que consiste numa inflamação e irritação persistente (duração superior a 12 semanas) do revestimento, ou seja, da mucosa destas estruturas. Sendo uma patologia crónica, a rinossinusite crónica afeta os doentes por longos períodos, geralmente durante vários anos ou décadas.

É uma entidade frequente, estimando-se que a sua prevalência ronde os 5 a 10% na Europa e os 2,5% em Portugal. Atualmente, é considerado um problema de saúde pública pelo seu grande impacto na qualidade de vida, no absentismo laboral (média de 5,67 dias/ano) e nos custos de saúde, sendo responsável por mais de 7% de toda a prescrição anual de antibioterapia nos EUA.

Para melhor compreensão e de uma forma simplificada, a rinossinusite crónica poderá ser dividida em rinossinusite sem pólipos nasais e em rinossuniste com pólipos nasais. No subtipo de rinossuniste crónica com pólipos nasais ocorre o desenvolvimento de pólipos nasais que consistem em pequenas massas benignas que crescem dentro da cavidade nasal e dos seios perinasais.

Quais as causas associadas à rinossinusite?

Dr. Gil Coutinho - O nosso conhecimento sobre as diferentes formas de rinossinusite tem tido avanços muito significativos ao longo dos últimos anos. No entanto, ainda não é totalmente compreendido o porquê de algumas pessoas desenvolverem rinossunisite crónica e outras não. É provável que cada paciente com rinossinusite crónica tenha uma combinação de vários fatores diferentes, que se unem para produzir inflamação persistente nos seios perinasais.

Alguns desses fatores conhecidos são: fatores genéticos; presença de asma; intolerância aos anti-inflamatórios não esteroides; deficiências do sistema imunitário; infeções víricas; bactérias; tabagismo; e poluição.

Assim, a rinossinusite crónica pode ter origem na doença nasal (primária); mais raramente, ocorrer como parte de uma doença multissistémica (como a fibrose quística ou a imunodeficiência); ou secundária a infeções dentárias.

A partir de que idade podem surgir os primeiros sintomas? As suas manifestações clínicas são diferentes na infância?

Dr. Gil Coutinho - Estima-se que a prevalência da rinossinusite crónica na infância se situe entre os 2 e os 4%. Apesar de ser muito menos comum do que no adulto, o impacto da rinossinusite na qualidade de vida e na saúde das crianças é muito significativo, sendo mais expressivo do que a asma, a epilepsia ou o défice de atenção e a hiperatividade.

Os sintomas da rinossinusite na infância são geralmente menos evidentes, uma vez que nas crianças a incapacidade para a sua comunicação e descrição torna mais difícil a sua perceção. Simultaneamente, poderá ser um desafio fazer a distinção entre os sintomas da rinossinusite e os de outras patologias frequentes nesta faixa etária (como as alergias e a hipertrofia das adenóides).

Sumariamente, os sintomas e a duração da rinossinusite crónica na infância são semelhantes aos do adulto, com exceção da presença da tosse, muito mais frequente na rinossinusite em idade pediátrica.

Qual o tratamento da rinossinisite crónica?

Dr. Gil Coutinho - A rinossinusite crónica é, na maioria dos casos, uma doença persistente, mas que poderá ser controlada com uma combinação de tratamentos médicos e cirúrgicos.

Assim que se diagnostica a rinossinusite crónica, o paciente deve iniciar um tratamento prolongado. Na maioria dos casos, o tratamento inicial consiste nas lavagens nasais diárias com soluções salinas (água do mar ou soro fisiológico, por exemplo) em associação com a aplicação de corticoide tópico nasal.

Se este tratamento não for suficiente para melhorar os sintomas, poderão ser adicionadas, ocasionalmente, outras medicações como os descongestionantes nasais, o antibiótico ou o corticoide sistémico (oral ou endovenoso). Contudo, estes tratamentos não devem ser utilizados por rotina, uma vez que apresentam importantes efeitos secundários.

Quando um paciente já faz o máximo de medicação, mas os sintomas ainda afetam a sua qualidade de vida, poderá estar indicada cirurgia.

A cirurgia tem como objetivo a remoção da carga inflamatória, do muco nasal e, quando presentes, dos pólipos nasais. Permite ainda a melhoria da ventilação dos seios perinasais e é realizada através de uma endoscopia nasal, ou seja, sem incisões ou alterações estéticas do nariz.

A cirurgia endoscópica nasossinusal permite desobstruir a cavidade nasal, melhorando a função respiratória e permitindo que os corticoides nasais atinjam de forma mais eficaz a mucosa do nariz e os seios perinasais.

Quais as complicações associadas a esta patologia? E que fatores contribuem para o seu agravamento?

Dr. Gil Coutinho - As complicações da rinossinusite crónica são raras, mas potencialmente graves e ocorrem por alterações da anatomia dos seios perinasais, por atingimento de estruturas vizinhas, ou por agravamento da inflamação das vias aéreas.

Assim, a rinossinusite crónica pode levar ao agravamento dos seus sintomas ao longo do tempo por crescimento exagerado do osso dos seios perinasais e dos pólipos, o que reduz a sua ventilação, a drenagem de muco a aumenta a inflamação.

Por outro lado, a rinossinusite pode causar infeção local grave que atinge as estruturas da órbita ou, ainda mais raramente, do compartimento intracraniano, onde se encontra o sistema nervoso central.

Por último, é bem conhecida a relação entre a rinossinusite não controlada e o agravamento de infeções respiratórias superiores e da asma.

Entre outros fatores, o agravamento da rinossinusite ocorre quando a medicação não é administrada da forma apropriada; na presença de infeções respiratórias; quando existe imunodeficiência; na exposição ao tabaco e, no caso particular das crianças, na presença de hipertrofia das adenoides.

Muitas das pessoas com este diagnóstico apresentam a chamada Polipose Nasal. Que fatores condicionam o desenvolvimento de pólipos nasais?

Dr. Fernando Vales  - Rinossinusite crónica (RSC) define-se como inflamação da mucosa nasal e dos seios perinasais provocando, em geral, obstrução nasal, secreções e dor ou pressão na face, bem como redução ou perda do olfato e tosse, com duração de 12 semanas ou mais.

Pode ou não haver desenvolvimento de pólipos nasais no decurso da doença, que tem diversas variantes, bem como diferentes fisiopatologias subjacentes.

Na RSC, a mucosa nasal, que serve como barreira que modula a interação do sistema imunológico do hospedeiro com o ambiente está rompida, resultando em inflamação crónica e levando à remodelação tecidular e ao aparecimento de sintomas clínicos. A remodelação dos tecidos sino-nasais dá origem aos pólipos nasais responsáveis por muitos dos sintomas apresentados.

A que sintomas devemos estar atentos e quando devemos procurar um especialista?

Dr. Fernando Vales - Os sintomas caracterizam-se por obstrução nasal persistente, secreções nasais que podem ser mucopurulentas, dor ou pressão na face e redução ou perda do olfato por 12 semanas ou mais.

O doente deverá recorrer inicialmente ao seu médico assistente, que iniciará o tratamento médico apropriado. Se após estes tratamentos iniciais os sintomas persistirem, deverá ser orientado para o médico especialista.

Há, no entanto, sintomas e sinais que podem indicar uma complicação grave e que obrigam a referenciação imediata ao médico especialista, nomeadamente a redução da acuidade visual, dor de cabeça intensa, inchaço do olho, visão dupla, sinais de alteração neurológica ou de infeção generalizada e hemorragia nasal.

Como se trata a Polipose Nasal? Em que casos deve ser considerada a cirurgia?

Dr. Fernando Vales - O tratamento deve ser adequado a cada paciente e individualizado, visando obter o controlo sintomático da doença. Consiste em lavagens nasais com soluções salinas, corticoides tópicos ou orais e, se o doente for alérgico, o uso de anti-histamínicos deve ser considerado. Na suspeita de infeção usam-se antibióticos. O objetivo do tratamento é alcançar o controlo satisfatório dos sintomas com a menor terapia possível.

Se os sintomas persistirem após 2-3 meses de tratamento médico apropriado deve ser considerada a opção de tratamento cirúrgico.

Os pólipos nasais podem voltar a surgir, mesmo depois de extraídos?

Dr. Fernando Vales - Dado ser uma doença crónica, a cirurgia endoscópica nasal tem como objetivo, além da remoção dos pólipos nasais, restituir a fisiologia nasal normal, permitir uma ventilação adequada, facilitar a depuração mucociliar e a aplicação de tratamentos tópicos, com consequente alívio sintomático.

A cirurgia é uma etapa do tratamento, devendo ser mantido o tratamento médico após a cirurgia, dado que os pólipos podem recidivar. Estudos mostram taxas de cirurgia de revisão de 11% em 3 anos, 21% em 5 anos e 25% em 10 anos.

A presença de pólipos nasais com asma brônquica e alergia concomitantes está associada a um maior risco de recidiva.

Na recorrência da polipose, após tratamento cirúrgico adequado e em casos graves, pode haver indicação para tratamento com medicamentos biológicos (anticorpos monoclonais).

O que fazer em matéria de prevenção? Qual a importância da adesão à terapêutica?

Dr. Laurentino Mendes Leal - O acontecimento central da doença é a resposta inflamatória descontrolada. A origem desta resposta inflamatória exagerada reside numa interação multifactorial entre fatores sistémicos, o indivíduo e o ambiente. Os fatores sistémicos incluem doenças como a fibrose cística, imunodeficiências, algumas doenças autoimunes, a doença respiratória exacerbada pela aspirina e até mesmo o refluxo de ácido gástrico. Os fatores ambientais possivelmente envolvidos incluem as alergias respiratórias (rinite alérgica e asma), a poluição ambiental e o tabagismo. A prevenção deve incidir nos fatores que são controláveis, como seja a cessação tabágica, o controle medicamentoso da doença alérgica e do refluxo, e no tratamento das doenças que podem potenciar o surgimento da polipose nasal. O tratamento médico base da rinossinusite com pólipos, que se baseia nas lavagens nasais e na aplicação local de corticoides deve ser mantida de forma consistente. O objetivo do tratamento é o controle da inflamação, minorando ou anulando os sintomas nasais com a melhoria da qualidade de vida do doente. Quando há adesão ao tratamento base, verificamos um bom controle da doença numa percentagem significativa dos doentes. Quando este objetivo não é conseguido, é necessário escalar o tratamento com corticoterapia sistémica, e antibioterapia se houver infeção bacteriana associada. A cirurgia surge como opção de tratamento quando o controle da doença não é possível com os vários tratamentos médicos.

Quais a complicações associadas à Polipose Nasal?

Dr. Laurentino Mendes Leal - A inflamação não controlada nasal conduz ao aumento progressivo do volume dos pólipos nasais e as principais complicações estão associadas à obstrução nasal: além da ausência de uma respiração nasal eficaz, estes doentes vão ter o olfacto e paladar seriamente reduzidos e apresentam maior predisposição para as infeções nasais. O crescimento dos pólipos com consequente aumento da pressão pode levar a alterações das estruturas vizinhas (cérebro e olhos) e a dismorfia da face, pelo alargamento do nariz. O mau controle dos pólipos nasais aumenta a gravidade da asma. A obstrução nasal crónica provocada pelos pólipos nasais, associada à obrigatoriedade de respiração oral por estes doentes, pode ser um fator predisponente para a roncopatia e a apneia obstrutiva do sono.

E neste sentido, quais os doentes em risco?

Dr. Laurentino Mendes Leal - Os doentes em risco são sobretudo os que não estão diagnosticados e a cumprir os planos terapêuticos. Com as modalidades de tratamento médicas e cirúrgicas disponíveis, consegue-se um bom controle da doença, com consequente reflexo na qualidade de vida dos doentes.

Qual o impacto socioeconómico desta patologia?

Dr. Laurentino Mendes Leal - O impacto socioeconómico é enorme. Esta doença tem um impacto na qualidade de vida provavelmente superior ao da insuficiência cardíaca. Esta diminuição da qualidade de vida vai ter reflexo na diminuição da produtividade profissional e no maior número de ausências ao trabalho. Por outro lado, os custos com os tratamentos também são consideráveis. Estamos a falar da utilização crónica de medicação, possivelmente, durante toda a vida do doente e da realização de cirurgias, com custos associados aos internamentos hospitalares.

No âmbito deste tema, que conselhos gostariam de deixar?

Dr. Laurentino Mendes Leal - Deixo apenas dois conselhos: 

1. Se verificarem obstrução nasal progressiva, pressão na face ou diminuição progressiva do olfato, devem procurar ajuda médica.
2. Relativamente aos doentes com o diagnóstico da rinossinusite crónica com polipose nasal, mantenham de forma consistente os tratamentos nasais. São eles que vão controlar a inflamação que está na base desta doença respiratória.

Dr. Fernando Vales - Os sintomas de RSC não devem ser descurados, sendo essencial a procura de ajuda médica atempada, uma vez que, na atualidade e com tratamento adequado, é possível melhorar de forma significativa a qualidade de vida do doente com RSC e polipose nasal.

Dr. Gil Coutinho - Procure os cuidados médicos de um otorrinolaringologista se suspeitar que tem rinossinusite crónica. Esta suspeita pode surgir porque:

• Tem os sintomas que podem dever-se à rinossinusite crónica: obstrução nasal; diminuição do olfato; corrimento nasal; peso/dor na face;
• Viu no interior do seu nariz estruturas que se assemelham à descrição de pólipos nasais.

Cessação tabágica: parar de fumar é a atitude mais eficaz para melhorar a saúde e a longevidade. Em relação à rinossinusite, sabemos que fumar piora os sintomas da rinossinusite crónica e que parar ajuda a controlá-los.

Os lobos frontais do cérebro são responsáveis por funções executivas, tais como a tomada de decisões, o planeamento e a resolução de problemas. Os lóbulos temporais, por seu lado, são importantes para a compreensão da linguagem e formação da memória. Na demência frontotemporal estas regiões do cérebro sofrem degeneração, levando a uma perda de capacidades cognitivas e comportamentais. As causas ainda não são completamente compreendidas, mas estima-se que as mutações genéticas e a acumulação anormal de proteínas no cérebro são fatores significativos para o seu desenvolvimento.

Embora possa ocorrer em pessoas de todas as idades, este tipo de demência é tipicamente diagnosticado em pessoas entre os 45 e os 65 anos de idade. Não obstante, poder ser identificada em faixas etárias mais baixas, entre os 20 e os 30 anos.

Os sintomas iniciais podem incluir alterações na personalidade e comportamento, tais como apatia, desinibição, e afastamento social. Os indivíduos podem também apresentar dificuldades em tomar decisões, impulsividade e dificuldade com a linguagem, incluindo dificuldade em encontrar palavras, compreender frases e expressar-se coerentemente.

À medida que a doença progride, os doentes podem sofrer novos declínios nas funções cognitivas e comportamentais, incluindo a perda de empatia, a perda de emoções e a falta de higiene. Podem também experimentar mudanças nos hábitos alimentares, nos padrões de sono e na mobilidade, podendo até necessitar de cuidados e assistência a tempo inteiro em atividades básicas da vida diária.

Atualmente, não existem medicamentos aprovados especificamente para o tratamento deste tipo de demência. Contudo, alguns medicamentos utilizados para tratar outras formas de demência, tais como inibidores da colinesterase, podem proporcionar algum alívio sintomático. Outros tratamentos, tais como terapia cognitivo-comportamental e terapia da fala, podem também ser benéficos na gestão dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida dos indivíduos com demência frontotemporal.

Para além da medicação e terapia, há também mudanças no estilo de vida que podem ajudar a gerir os sintomas da doença, como seguir uma dieta saudável, a prática de exercício regula, o envolvimento em atividades sociais e, mais importante, a manutenção de uma rotina consistente.

Referências: 

https://alzheimerportugal.org/demencias-frontotemporais/

https://www.msdmanuals.com/pt-pt/casa/dist%C3%BArbios-cerebrais,-da-medula-espinal-e-dos-nervos/delirium-e-dem%C3%AAncia/dem%C3%AAncia-frontotemporal-dft

Alguns estudos de imagem cerebral têm demonstrado que as diferenças estruturais e funcionais no cérebro podem estar associadas a essa condição.  Um artigo de revisão do neurocientista Fabiano de Abreu Agrela Rodrigues e dos médicos Francis Moreira da Silveira e Bruno Loser Hemerly sobre o tema procurou compreender a literatura existente sobre disforia de género, analisando a sua complexidade e multifatorialidade. O artigo destaca que a amígdala, região do cérebro responsável pela regulação das emoções, pode ser mais pequena em indivíduos trans do que em indivíduos cisgénero. Além disso, as áreas do cérebro responsáveis por processar informações sensoriais e corporais, podem ser diferentes entre esses indivíduos. Estudos também sugerem alterações no hipotálamo e córtex pré-frontal associados a mudanças na atividade de neurotransmissores e na conectividade cerebral.

Uma das descobertas mais recentes é que a diferenciação de género no cérebro pode ocorrer antes do nascimento, com diferenças na formação de nervos e na atividade de neurotransmissores. Além disso, pesquisas sugerem que pessoas transgénero podem ter características cerebrais mais semelhantes ao género com o qual se identificam do que ao género atribuído ao nascimento. Esses estudos são realizados por meio de diversas técnicas, como ressonância magnética funcional (fMRI) e estudos de neuroquímica e conectividade cerebral. 

A disforia pode ser percebida em crianças, adolescentes e adultos, mas identificar na infância pode ser um desafio. É necessário observar critérios como a existência de uma acentuada incongruência entre o género expressado e o sexo biológico, persistente por pelo menos seis meses e manifestada por diversos sintomas, como o forte desejo de pertencer ao outro género, forte preferência por papéis inversos de género em brincadeiras e forte preferência por brinquedos ou atividades típicas do género contrário. Também é importante observar se há forte desgosto com a própria anatomia.

Em adultos, o diagnóstico requer além disso, um forte desejo de mudar as próprias características sexuais. Júlia Maria de Oliveira Melo, 22 anos, é enfermeira e conta como foi a sua infância antes da transição “Eu sempre sofri bullying, na época, era vista como um gay afeminado, porque brincava somente com bonecas, gostava de personagens femininas, de roupas femininas, as minhas melhores amigas eram mulheres. A minha mãe conta que eu colocava a fralda em cima da cabeça, como se fosse peruca, e fingia ser a Joelma. Já com 14 anos, ela veio falar comigo, dizendo que sabia que eu era "diferente". Eu já sabia, mas estava a entrar em depressão porque não me conseguia assumir. Inicialmente assumi-me como bissexual, depois como gay. Comecei a usar maquilhagem, mas ainda sofria problemas de autoestima”, relata Júlia.

A Disforia tem sido estudada sob várias perspetivas, incluindo na psicanálise. Teorias sugerem que a formação da identidade de género começa na infância, influenciada por fatores familiares, sociais, e questões psicológicas como identificação com o pai ou a mãe. Jacques Lacan, psicanalista do século XX, desenvolveu uma teoria da subjetividade que inclui conceitos relevantes para o assunto.  Lacan argumenta que a formação da identidade de género está ligada à construção da identidade subjetiva, influenciada por fatores como modelos de comportamento de género fornecidos pela família e pela sociedade, bem como por questões de linguagem e representação de símbolos de cada sociedade. Ainda assim, essa abordagem tem suas limitações, já que não leva em conta perspetivas e experiências das pessoas com disforia. Embora a psicanálise lacaniana tenha sido útil para entender o tema, é importante continuar pesquisando e desenvolvendo abordagens mais eficazes para entender mais sobre o assunto. 

A atuação da psiquiatria em relação à disforia baseia-se em evidências científicas e enfatiza o respeito pela identidade de género. A intervenção clínica inclui terapia, tratamento hormonal e cirurgia de readequação genital, se desejado. Profissionais da saúde recomendam abordagens como a terapia de aceitação e compromisso ou a terapia de orientação de género, reconhecidas pelo DSM-5-TR e o CID-11 como parte do processo de transição. Essas abordagens ajudam a explorar e compreender a identidade, além de fornecer suporte emocional e psicológico para lidar com os desafios enfrentados. “Eu demorei para começar a transição, porque tive medo. Antes de me entender como mulher, tive disforia. Mesmo me considerando um homem gay, usava cinta para ficar com a cintura marcada, usava sutiã com papel higiénico, e fazia de tudo para ficar feminina. Eu criava fakes, e me apresentava como mulher online. Eu não estava feliz. Na pandemia coloquei tranças e comecei a me sentir muito mais confortável, mais feminina. Comecei a usar aplicativos para diminuir características masculinas em fotos”, afirma a enfermeira.

É crucial considerar diversos fatores para entender a disforia de género, principalmente quando se fala de saúde mental. Um estudo de 2014 relatou que 41% das pessoas com disforia de género relataram pelo menos uma tentativa de suicídio na vida, enquanto outro estudo de 2019 descobriu que 39% relataram o mesmo.  Infelizmente, muitos não recebem o apoio emocional e social necessário, sofrem discriminação e dificuldades na transição, agravando doenças como depressão e ansiedade, o que aumenta o risco de suicídio. Profissionais devem trabalhar juntos para fornecer tratamento personalizado e eficaz para cada indivíduo, visando melhorar sua qualidade de vida e atingir uma identidade de género coerente. “Na pandemia, a minha mãe veio falar comigo e disse que sabia que eu era uma mulher trans, e não um homem gay. Ela sempre me apoiou, os meus irmãos também me apoiaram. E isso foi muito importante, o apoio familiar é maravilhoso. Ela participava de um grupo de pais pela diversidade, e como a minha cidade é pequena, foi orientada lá para me ajudar a iniciar a transição, passando por um endocrinologista. Eu estava pronta para iniciar o processo, mas ainda tinha medos. Fiquei com medo de não ficar feminina, de não ser vista como mulher, de não encontrar um namorado, de só ser vista como fetiche. Tive apoio com uma psicóloga, comecei a tomar hormonas, e foi difícil.  Foi um turbilhão de emoções, e a disforia aumenta bastante durante esse processo”, ela conta.

A identificação desses sinais cerebrais específicos pode ser crucial para a construção de diagnósticos e apoio mais preciso para pessoas que lidam com a disforia.  As neurociências e avanços científicos podem fornecer informações valiosas para uma compreensão maior sobre o tema, o que pode ajudar a desmistificar e diminuir o preconceito e o estigma “Nós lidamos com muito preconceito, diversos homens acham que sou garota de programa, há muito estigma. Tenho a sorte de dizer que nunca fui agredida na rua, tenho apoio da minha família, um emprego que amo, sou a primeira mulher trans a me formar na região, tenho um namorado que me assume. Mas essa não é a realidade de todas”, finaliza a enfermeira. É essencial que a sociedade trabalhe para combater a discriminação contra pessoas trans, garantindo que tenham acesso a direitos básicos, como cuidados de saúde adequados.

O estudo contou com o apoio do CPAH - Centro de Pesquisas e Análises Heráclito. Os autores são o Dr. Fabiano de Abreu Agrela Rodrigues, pós PhD em neurociência, mestre em psicologia e biólogo, o Dr. Francis Moreira da Silveira, médico e psiquiatra mestre em neurociência, e o médico Bruno Loser Hemerly.