Atlas da Saúde

A saúde neurológica e a visão andam lado a lado e, quando se trata de distúrbios neurológicos, uma alteração visual pode ser um dos primeiros sintomas da doença.^[1] Tal acontece porque a informação visual captada pelos olhos é transportada pelos nervos óticos e restante via visual até à parte posterior do cérebro, responsável por interpretar essa informação e formar imagens. Para uma visão normal, é ainda importante que os dois olhos se movam de forma perfeitamente coordenada.

“Há problemas oculares que podem requerer um tratamento que vai além do uso de óculos ou lentes de contacto. É importante desmistificar que sintomas e sinais de perda de visão nem sempre significam a necessidade de mudar a graduação, ou de começar a utilizar óculos. Por vezes, podem ser um indício de outras patologias não específicas dos olhos, mas que se manifestam neles”, sublinha Rita Flores, médica oftalmologista e presidente da SPO.

Uma queixa visual como perda de visão, central ou periférica, ou visão dupla, que não tenha uma causa intrinsecamente ocular, pode traduzir uma doença neurológica, que revela sintomas nos olhos e tem origem no cérebro, mais concretamente nas regiões com funções responsáveis pela visão. Neste caso, é importante uma avaliação neuro-oftalmológica e investigação complementar.

Lígia Ribeiro, coordenadora do Grupo Português de Neuroftalmologia da SPO, explica que “a neuroftalmologia é a subespecialidade de fronteira entre a Neurologia e a Oftalmologia e está vocacionada para o diagnóstico e tratamento de distúrbios visuais relacionados com doenças do sistema nervoso.^[2] O exame neuro-oftalmológico poderá confirmar se determinada queixa visual está (ou não) relacionada com um problema no sistema nervoso central ou periférico, permitindo nalguns casos saber com precisão a localização da lesão.”

Segundo a médica oftalmologista, a intervenção precoce é fundamental para que os sintomas sejam controlados com eficácia e atempadamente, evitando o agravamento do problema e, quando possível, restaurando a visão.

Para que conheça as doenças neurológicas ligadas à perda de visão, a SPO partilha uma lista com as mais comuns^[3]:

1. Esclerose Múltipla – É uma doença inflamatória do sistema nervoso central, que acontece quando o sistema imunológico ataca a substância que reveste as células nervosas (mielina), causando dano e tecido cicatricial na zona afetada, o que pode impedir que o cérebro envie sinais corretamente para todo o corpo. Em 20 a 30% dos doentes, a apresentação inicial da doença é uma nevrite ótica, ou seja, uma inflamação do nervo ótico, que gera desmielinização. Manifesta-se por perda de visão, dor ocular e perceção anormal das cores.³
2. Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Quando ocorre um AVC, o fluxo sanguíneo para o cérebro é reduzido ou bloqueado, impedindo que este obtenha o oxigénio e os nutrientes de que necessita. Esta quebra de ligação pode causar a morte das células cerebrais e ter consequências a longo prazo, incluindo na saúde visual.³ As lesões cerebrais mais posteriores podem provocar ausência de visão em metade do campo visual do lado oposto em ambos os olhos (hemianopsia). Outra das alterações de visão num AVC pode ser a visão dupla, que resulta da perturbação da coordenação dos movimentos oculares, ocorrendo principalmente, em lesões do tronco cerebral. Estas transformações podem ser permanentes.^[4]
3. Doença de Alzheimer – Sendo um distúrbio neurológico, as células nervosas morrem e levam ao comprometimento geral do funcionamento mental. Tanto a doença de alzheimer, como outras demências e ataxias causam a perda de visão por afetarem as regiões do cérebro que processam a informação visual dos olhos. Os doentes têm problemas em reconhecer objetos, perdem a perceção de profundidade e diminui a visão periférica.³
4. Tumores cerebrais (mesmo os benignos), aneurismas ou malformações venosas - Podem comprimir áreas importantes do sistema visual e levar a perda de visão de um olho ou de parte do campo visual dos dois olhos. Podem ainda comprimir os nervos responsáveis por comandar os movimentos oculares, provocando desalinhamento dos olhos; significa que o cérebro vai receber duas imagens ligeiramente diferentes causando visão dupla.^[5]
5. Miastenia Gravis – É uma doença autoimune da junção neuromuscular, em que existe um defeito na normal transmissão dos impulsos nervosos à membrana muscular para que o músculo possa contrair. Os sintomas vão depender dos músculos que estão envolvidos. A miastenia ocular é secundária a fraqueza dos músculos oculares e palpebrais, pode surgir queda de uma ou ambas as pálpebras e/ou visão dupla.^[6]

Esteja atento aos seus olhos e consulte regularmente um médico oftalmologista para garantir que, estas ou outras patologias, possam ser diagnosticadas e tratadas atempadamente.

Referências:

1 Neurology Insights (2023). Neurological Disorders and Vision Loss. Disponível em: https://neurologyoffice.com/neurological-disorders-and-vision-loss/

2 North American Neuro-Ophthalmology Society (2023). Disponível em: https://www.nanosweb.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3279

3 Neurology Insights (2023). Neurological Disorders and Vision Loss. Disponível em: https://neurologyoffice.com/neurological-disorders-and-vision-loss/

4 NVision Eye Centers (2023). Neurological Disorders and Eyesight. Disponível em: https://www.nvisioncenters.com/neurological-disorders/

5 The Brain Tumour Charity. Change in vision. Disponível em: https://www.thebraintumourcharity.org/brain-tumour-signs-symptoms/adult-brain-tumour-symptoms/changes-vision/

6 North American Neuro-ophthalmology Society. Myasthenia Gravis. Disponível em: https://www.nanosweb.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=4155

No verão, com temperaturas altas e excesso de luminosidade e humidade, as crises e dores de cabeça são mais comuns. Durante a exposição ao sol, o centro modulador de dor é ativado e há uma maior dilatação das artérias das meninges e do córtex cerebral, o que leva ao surgimento de uma crise.

Outro fator que se pode revelar um problema é a claridade. Quem tem enxaquecas sofre, normalmente, de fotofobia e a tendência natural destas pessoas é a de evitar a luz, porque a luminosidade as incomoda. Nesses casos, uma maior exposição à luz pode tornar uma enxaqueca mais forte, mais evidente e mais dolorosa. Além disso, fatores com os hábitos alimentares, a desidratação, o consumo excessivo de álcool, a má qualidade do sono, além do desgaste causado por longas viagens em veículos com fraca ventilação, podem também ser apontados como desencadeadores das dores de cabeça.

Ana Pedro afirma que “a enxaqueca é, muitas vezes, desvalorizada e encarada como sendo apenas uma dor de cabeça. É importante estabelecer as diferenças e perceber que a enxaqueca é uma doença crónica incapacitante, cujo tratamento preventivo é a melhor forma de evitar crises intensas e frequentes e diminuir a sensibilidade a fatores externos que funcionam como gatilho da dor, principalmente nos meses de verão”.

Por forma a prevenir enxaquecas durante o verão, recomenda a adoção de medidas como:

• Beber bastante água ao longo do dia para manter o corpo hidratado, já que isso ajuda no equilíbrio da temperatura corporal;
• Evitar exposição direta ao sol e usar óculos escuros para evitar a penetração de muitos estímulos luminosos na retina;
• Consumir alimentos mais leves e ricos em água, como frutas e verduras, e controlar o consumo de bebidas alcoólicas;
• Tomar banhos mais frios ou fazer compressas de água fria na cabeça para diminuir a temperatura corporal, principalmente se estiver num risco iminente de crise;
• Praticar atividade física em horários em que a temperatura esteja mais amena e beber água durante a realização da mesma;
• Procurar ter boas noites de sono, dormir num ambiente arejado, silencioso e com roupas confortáveis;
• Quando possível, optar por viagens menos desgastantes, em ambientes mais confortáveis e bem ventilados.

A enxaqueca afeta cerca de 15% da população, sendo mais frequente nas mulheres do que nos homens e a prevalência máxima incide na faixa etária entre os 22 e os 55 anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica as enxaquecas como a perturbação crónica mais incapacitante e dispendiosa.

As causas das enxaquecas não estão completamente clarificadas. São estímulos internos e externos, a que as pessoas que sofrem de enxaqueca são especialmente sensíveis e que, noutras pessoas, não têm qualquer consequência.

Embora exista uma componente hereditária, as enxaquecas também podem ser desencadeadas por determinados alimentos, pela abstinência de cafeína, pelo consumo de álcool, pela falta de sono, por fadiga, determinados cheiros (perfumes, tabaco), ruídos fortes ou luzes brilhantes e alterações nos níveis hormonais (por exemplo, durante o ciclo menstrual das mulheres).

Queríamos e gostaríamos de realçar, que cada vez mais deparamo-nos com a interpelação de pessoas (não apenas sócios) que procuram não somente a solução (auditiva) do seu problema. Estas pessoas avançam "pelo próprio pé" e de forma desadequada e desaconselhada, gastando, por vezes despropositada e inconscientemente, na aquisição da solução mais simples (normalmente de próteses auditivas) e nem sempre a mais adequada. A perceção que temos, é o que o negócio das soluções auditivas não é frequentemente rentável, e quem vende este tipo de dispositivos pretende sobretudo vender. No entanto, a pessoa com a perda auditiva tem a atitude mais cómoda, e recorre de um centro de reabilitação auditiva (vendedor de aparelhos auditivos) que está mais próximo, nem sempre credenciado, e em que a conduta de ética e os conhecimentos necessários não são exigíveis e nem as têm. Isto realmente, porque infelizmente, estas pessoas se acomodam à sua bolha, ou à sua zona de conforto, sem se informarem e sem procurarem uma ajuda especializada, a quem deveria efetivamente recorrer (que poderia passar pela deslocação a um Centro Hospitalar de Referência no Serviço de Otorrinolaringologia, e inicialmente, procurarem um Centro de Saúde, ou o médico de família).

Tudo começa mal, quando as pessoas fazem a sua autoanálise de forma leiga e infundamentada, sem uma base sustentável e lógica. E aí, é que começa o problema! Porque com os sintomas de perda auditiva, em vez de iniciarem o processo pelos Cuidados de Saúde Primários (o médico de família... que muitos infelizmente não têm, ou não têm acesso a), procuram uma solução "à medida", e mais cómoda, através da internet, se "automedicando" (na farmácia), ou recorrendo ao senhor que se diz ser "audiologista", sem se quer conhecerem a causa nem a patologia, e sem saberem se podem receber até (outro) tratamento, e até de poderem vir a ter de adquirir um, em que o processo da surdez seja reversível. Para tal, necessitam de se dirigir mais além, a um local que lhes possibilite fazer um pouco mais do que preveem, e em obter a ajuda adequada.

Em primeiro lugar, as pessoas devem conhecer (assim como, qualquer patologia, de outra índole) como prevenir a perda auditiva.

Existem várias maneiras de prevenir a perda auditiva (quando não é inevitável):

1. Proteger os ouvidos de ruídos altos, usando protetores auriculares ou mantendo o volume baixo em auriculares ou auscultadores de ouvido e através de altifalantes;
2. Evitar a exposição prolongada a ruídos altos, como música alta ou maquinaria pesada;
3. Tratar rapidamente as infeções de ouvido, e outras condições que possam afetar a audição;
4. Fazer exames auditivos regulares para detetar os problemas precocemente;
5. Evitar o uso de cotonetes ou outros objetos para limpar o ouvido, pois isso pode causar danos ao canal auditivo;
6. Manter uma alimentação saudável e equilibrada, pois alguns nutrientes, como vitaminas e minerais, são importantes para a saúde auditiva.

Quando origina a perda auditiva (mesmo sem uma perceção real do problema), deve-se começar por identificar os sintomas.

Alguns sintomas de surdez contemplam:

• Dificuldade em ouvir conversas em ambientes barulhentos;
• Dificuldade em entender a fala de mulheres e crianças;
• Aumento do volume da televisão ou do rádio;
• Dificuldade em ouvir o toque do telefone, do telemóvel ou da campainha;
• Zumbido nos ouvidos;
• Sensação de ouvido entupido;
• Dificuldade em ouvir sons de alta frequência, como o canto dos pássaros ou o som de um alarme.

E caso se experimente qualquer um destes sintomas, é importante procurar um profissional de saúde auditiva para uma avaliação auditiva completa, um audiologista devidamente qualificado, e em caso de dúvida, procurar médico/a de família.

Seria interessante, antes de mais, explicar como funciona a audição:

O ouvido humano é um órgão complexo que é responsável por captar e processar os sons. A audição começa quando o som entra no canal auditivo externo e atinge o tímpano. O tímpano vibra em resposta às ondas sonoras, e essas vibrações são transmitidas para os ossos do ouvido médio (martelo, bigorna e estribo). Os ossos do ouvido médio amplificam as vibrações e as transmitem para o ouvido interno, onde as células ciliadas transformam as vibrações em sinais elétricos que são enviados para o cérebro através do nervo auditivo. O cérebro então interpreta esses sinais elétricos como sons.

Deve-se procurar ajuda médica e recorrer a médico de família, se ainda não for acompanhado/a, e quando têm conhecimento de algum médico otorrinolaringologista, deve ser a este que deve procurar ajuda para descobrir a causa da surdez. O mais provável, é que vai necessitar de realizar exames. E se for confirmado, dever-se-á encontrar a solução possível ou qual a solução mais adequada, que poderá passar por um tratamento reversível da sua condição.

Contudo, só se deve recorrer a medicação e/ou audiologista, com recomendação e prescrição de um médico devidamente qualificado!

Quando é recomendado o recurso a um especialista em audição (refira-se, um audiologista ou médico otorrinolaringologista, conceituado!), é exigível o profissionalismo e a conduta de ética por parte desse. (E quando é necessário recorrer a um terapeuta da fala também!).

Por último, não se pode (ou deve) vender/adquirir aparelho(s) auditivo(s) sem se conhecer a "verdadeira" causa ou patologia que deriva a sua surdez!

A perda auditiva é geralmente classificada em quatro graus, com base na intensidade do som que uma pessoa é capaz de ouvir:

1. Leve: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons suaves e muito baixos (como sussurros), especialmente em ambientes barulhentos;
2. Moderada: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons moderados, como conversas normais, especialmente em ambientes ruidosos;
3. Severa: a pessoa tem dificuldade em ouvir sons altos, como o barulho de um aspirador de pó ou de um secador de cabelo;
4. Profunda: a pessoa não consegue ouvir quaisquer sons, a menos que sejam muito altos, como o barulho de um avião a jato.

Existem três tipos principais de perda auditiva:

1. Perda auditiva condutiva: ocorre quando há um problema no ouvido externo ou médio que impede a transmissão adequada de som para o ouvido interno. As causas podem incluir cera (ou "cerúmen") no ouvido, infeções do ouvido médio, perfuração do tímpano, entre outros;
2. Perda auditiva neurossensorial: ocorre quando há um problema no ouvido interno ou no nervo auditivo que impede a transmissão adequada de sinais elétricos para o cérebro. As causas podem incluir: exposição a ruído intenso, envelhecimento, lesões na cabeça, entre outras;
3. Perda auditiva mista: ocorre quando há uma combinação de perda auditiva condutiva e neurossensorial.

Para verificação e confirmação da perda auditiva, devem-se realizar exames específicos, por forma a encontrar a causa da mesma, ou quando não é possível determiná-la, pelo menos detetar que se está perante um caso de surdez.

Existem vários tipos de exames de audição, mas um dos mais comuns é o teste de audiometria ou audiograma. Esse teste é geralmente realizado por um profissional de saúde auditiva e envolve o uso de auscultadores de ouvido e uma série de sons em diferentes frequências e intensidades. O objetivo é determinar quais os sons que se podem ouvir e em que volume. A partir desses resultados, o profissional pode avaliar se há algum problema de audição e, em caso afirmativo, qual é o grau de perda auditiva.

Existem outros exames aos ouvidos, tais como: timpanograma, TAC, Ressonância Magnética; e outros, entre os quais se podem avaliar as condições de vertigens e equilíbrio, assim como outros.

Depois de identificada a causa, a patologia, deve-se proceder então ao adequado tratamento, solucionar com a correção auditiva (nem sempre, ou tão bem conseguida, para uma audição normal natural).

Existem vários tipos de tratamento para perda auditiva:

• Aparelhos auditivos: são dispositivos que amplificam e processam o som e ajudam a melhorar a audição;
• Implantes auditivos (cocleares, do ouvido médio, ou do tronco cerebral): são dispositivos eletrónicos que são implantados cirurgicamente no ouvido e ajudam a estimular o nervo auditivo;
• Terapia de reabilitação auditiva: envolve a prática de exercícios para ajudar a melhorar a compreensão da fala e a capacidade de distinguir diferentes sons;
• Cirurgia: em alguns casos, a cirurgia pode ser usada para tratar a perda auditiva, como em casos de perfuração do tímpano ou remoção de tumores;
• Medicamentos: em alguns casos, os medicamentos podem ser prescritos para tratar problemas de audição, como infeções de ouvido ou zumbidos.

O tipo de tratamento recomendado dependerá do tipo e grau de perda auditiva e da causa subjacente do problema. É importante consultar um profissional de saúde auditiva, devidamente qualificada e credenciado, para determinar o melhor tratamento.

Antes de terminar, gostaria de abordar dois assuntos de extrema importância, muitas vezes esquecidos, ou por desconhecimento ou por falta de sensibilização, como são o caso: de alguns e importantes cuidados a ter com os ouvidos (em casa), e a forma como comunicar com uma pessoa com deficiência auditiva.

Existem algumas maneiras simples de cuidar dos ouvidos em casa:

• Limpar os ouvidos com cuidado: usar apenas uma toalha macia e nunca colocar objetos pontiagudos ou cotonetes no ouvido;
• Proteger os ouvidos: usar protetores auriculares em ambientes barulhentos ou ruidosos ou ao nadar.
• Manter os ouvidos secos: evitar ficar com os ouvidos molhados por muito tempo e usar um secador de cabelo em temperatura baixa para secar os ouvidos após nadar ou tomar banho;
• Evitar objetos estranhos: não colocar objetos estranhos nos ouvidos, como cotonetes, pois isso pode empurrar a cera para dentro do ouvido e causar danos;
• Manter uma dieta saudável: uma dieta saudável pode ajudar a prevenir infeções de ouvido;
• Manter-se hidratado: beber bastante água pode ajudar a prevenir a acumulação de cera;
• Consultar um profissional de saúde auditiva caso tiver (e persistir) algum problema de audição ou dor de ouvido.

Para comunicar com pessoas com deficiência auditiva pode ser desafiador, mas existem alguns cuidados a ter e tomar algumas maneiras por forma a tornar a comunicação mais fácil, tais como:

• Falar claramente e a um ritmo natural (ou mais lento);
• Manter o contato visual com a pessoa;
• Usar gestos e expressões faciais para ajudar a transmitir a mensagem;
• Reduzir o ruído de fundo sempre que possível;
• Escrever notas ou usar aplicativos de tradução de texto em tempo real (legendagem) ou de transcrição;
• Considerar aprender Língua Gestual Portuguesa, quando a perda auditiva é grave ou não há reabilitação auditiva possível;
• Respeitar as necessidades individuais da pessoa e perguntar se há alguma coisa que se pode fazer para ajudar a melhorar a comunicação.

Esperamos que este artigo possa ter a utilidade pública que merece, e ser um guia. Existe alguma informação fornecida, que não apenas serve ou aplica-se somente à deficiência auditiva, bem como a outras deficiências ou patologias (ou doenças).

A deteção deve ser tão precocemente quanto possível de qualquer problema de saúde, e essa continua a ser a forma mais correta e adequada de o contornar, ou evitar que mais tarde possa tornar-se mais difícil de tratar, ou de eventualmente, levar a outras complicações (mais graves, mais incómodas, e sem qualquer solução possível).

Atualmente, o país conta predominantemente com TAT´s TAS´s e TEPH´s mas a integração de Técnicos de Emergência Médica e Paramédicos no sistema tem o potencial de melhorar os resultados dos pacientes e salvar vidas. (2) A distinção entre EMTs e paramédicos está nos respetivos programas de educação, treino, responsabilidades e capacidades.

Os Técnicos de Emergência Médica (EMT´s) recebem treino focado em cuidados básicos de emergência, incluindo RCP, controle de hemorragias e estabilização de fraturas. Este treino pode ser concluído dentro de alguns meses. Por outro lado, tornar-se um paramédico envolve uma extensa jornada educacional, muitas vezes resultando num diploma. O seu treino abrange procedimentos de suporte avançado de vida semelhantes aos realizados por médicos e enfermeiros, como administração de medicamentos para o coração e dor. Por outro lado, os paramédicos estão equipados para executar procedimentos médicos de emergência avançados, normalmente realizados por médicos de salas de emergência.

Embora a implementação de um programa paramédico possa exigir um investimento inicial significativo em treino e equipamentos, os benefícios a longo prazo são substanciais. (3) A capacidade dos paramédicos de tratar pacientes no local e potencialmente evitar internamentos hospitalares pode levar a economia geral de custos, eficiência logística, e maior qualidade de atendimento. Os paramédicos contribuem para melhores resultados dos pacientes, tanto do ponto de vista físico quanto logístico. A pesquisa indica que a intervenção paramédica pode melhorar os resultados do paciente em casos de trauma grave, paragem cardíaca, acidente vascular cerebral e outras condições com risco de vida. (4, 5, 6)

Ao contrário dos EMT´s que reagem principalmente aos sintomas, os paramédicos são treinados para discernir possíveis diagnósticos. Este nível de especialização permite

intervenções avançadas imediatas e identificação de situações de emergência que requerem médicos especializados. Consequentemente, as ambulâncias paramédicas podem contornar os hospitais locais sem demora quando se justifica a necessidade de intervenção imediata de um médico especialista.

Para áreas rurais onde o acesso a instalações médicas pode ser limitado ou demorado, os paramédicos podem fornecer tratamento avançado no local, que pode salvar vidas. (7) Se um paciente num hospital rural precisar ser transferido para outra instalação devido à necessidade de equipamento avançado, uma ambulância de nível paramédico pode facilitar esse processo. Sem esses recursos, os pacientes em estado crítico podem não conseguir ser transferidos. Se forem transferidos, podem não sobreviver até à chegada à unidade. O parto de emergência é outra área em que os paramédicos têm treinamento especial. (8) O parto, embora natural, às vezes pode representar riscos tanto para o bebê quanto para a mãe. Como paramédico, tenho sido fundamental na gestão de situações de parto de emergência, como sangramento excessivo, prolapso do cordão umbilical e morte infantil. Os paramédicos estão dotados com treino para lidar com essas situações, prestando cuidados vitais se uma mulher tiver um trabalho de parto complicado e não puder chegar ao hospital a tempo para uma cirurgia de emergência.

Investir em cuidados de ambulância de nível paramédico pode melhorar significativamente o sistema de resposta médica de emergência de Portugal, salvando mais vidas e melhorando o atendimento ao paciente. Ao promover um maior nível de atendimento pré-hospitalar, podemos garantir que a resposta médica de emergência seja o mais eficaz, eficiente e abrangente possível.

Referências

1. Razzak, J. A., & Kellermann, A. L. (2002). Emergency medical care in developing countries: is it worthwhile?. Bulletin of the World Health Organization, 80(11), 900-905.

2. Ryynänen, O. P., Iirola, T., Reitala, J., Pälve, H., & Malmivaara, A. (2010). Is advanced life support better than basic life support in prehospital care? A systematic review. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 18, 1-14.

3. Agarwal, G., Angeles, R., Pirrie, M., McLeod, B., Marzanek, F., Parascandalo, J., & Thabane, L. (2019). Reducing 9-1-1 emergency medical service calls by implementing a community paramedicine program for vulnerable older adults in public housing in Canada: a multi-site cluster randomized controlled trial. Prehospital Emergency Care.

4. Shüster, M., & Shannon, H. S. (1994). Differential prehospital benefit from paramedic care. Annals of emergency medicine, 23(5), 1014-1021.

5. Sun, Jen-Tang, et al. (2018). The effect of the number and level of emergency medical technicians on patient outcomes following out of hospital cardiac arrest in Taipei. Resuscitation, 122, 48-53.

6. Woodall, J., McCarthy, M., Johnston, T., Tippett, V., & Bonham, R. (2007). Impact of advanced cardiac life support-skilled paramedics on survival from out-of-hospital cardiac arrest in a statewide emergency medical service. Emergency medicine journal, 24(2), 134-138.

7. Kriegsman, W. E., & Mace, S. E. (1998). The impact of paramedics on out-of-hospital cardiac arrests in a rural community. Prehospital Emergency Care, 2(4), 274-279.

8. Taylor, N. (2015). Paramedic care for the pregnant woman. Managing Childbirth Emergencies in the Community and Low-Tech Settings, 202.