Atlas da Saúde

Este título é atribuído a internistas que se notabilizaram internacionalmente nesta especialidade. A distinção é entregue numa cerimónia de convocação onde o Colégio reconhece e aplaude os seus novos Fellows e os destinatários de várias honras, incluindo Mestres, Governadores de Capítulo e Prémios Nacionais. A comunidade global de medicina interna é representada por colegas de numerosas Sociedades de Medicina Interna de todo o mundo, além da Sociedade Internacional de Medicina Interna, da Federação Europeia de Medicina Interna (EFIM) e das Faculdades e Academias Reais, que se unem aos líderes do American College of Physicians (ACP) neste importante para a especialidade.

Luís Campos é atualmente diretor do Serviço de Medicina do Hospital de S. Francisco Xavier/Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Professor Auxiliar convidado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, sendo ainda Presidente do Comité de Qualidade e Assuntos Profissionais da EFIM, membro da Comissão Nacional dos Centros de Referência e membro da Comissão das Reformas de Proximidade.

O American College of Physicians foi fundado em 1915, sendo a maior organização de especialidades médicas nos Estados Unidos. Os membros do ACP incluem 148.000 médicos de medicina interna, sub-especialistas relacionados e estudantes de medicina.

Uma equipa liderada por Ana Domingos, do Instituto Gulbenkian de Ciência (IGC), descobriu, em 2015, que os neurónios periféricos, quando ativados, queimavam gordura.

Agora, num estudo publicado hoje na revista Nature Communications, os investigadores concluíram que essas células, quando desativadas, através de uma técnica de manipulação genética, provocam o aumento rápido de peso.

Ana Domingos explicou à Lusa que os neurónios que estão fora do cérebro, no tecido nervoso, libertam uma substância que 'comunica' com os adipócitos, as células do tecido adiposo responsáveis pelo armazenamento de gordura no corpo.

Em resultado desse 'contacto', as células adiposas ficam mais pequenas e a gordura é queimada.

"Se retirarmos os neurónios, os adipócitos não têm como queimar gordura, e esta vai acumulando", assinalou a cientista, acrescentando que, mesmo que os ratinhos "façam dieta, não conseguem perder peso". O mesmo sucede com as pessoas obesas.

A descoberta deste mecanismo biológico associado à obesidade permite partir agora para a sua utilização em sentido inverso, no combate à obesidade.

"Ficamos com uma ideia biológica de como atacar a doença [a obesidade] farmacologicamente em humanos", apontou Ana Domingos.

O grupo já está a trabalhar num medicamento para a obesidade que usa estes neurónios como alvo, sem atingir o cérebro, e procura investidores.

Na experiência com os ratinhos, geneticamente modificados, os investigadores criaram uma nova técnica genética que permite 'matar' neurónios específicos do sistema nervoso periférico sem afetar o cérebro.

Na prática, a equipa de Ana Domingos, com o apoio do químico Gonçalo Bernardes, do Instituto de Medicina Molecular, alterou uma técnica muito utilizada em engenharia genética para eliminar células, que se baseia no uso da toxina diftérica (libertada pela bactéria que causa a difteria).

A toxina "só mata as células que contêm o seu recetor", precisa o IGC em comunicado. Os recetores são proteínas que estão nas membranas das células e permitem a interação de determinadas substâncias com os mecanismos de metabolismo celular.

Os ratos, ao contrário dos humanos, não têm o recetor da toxina diftérica.

O que os investigadores fizeram foi introduzir geneticamente "o recetor da toxina nos neurónios que inervam o tecido adiposo nos ratos, tornando esses neurónios suscetíveis à ação letal da toxina", adianta o IGC.

Mas, uma vez que a toxina poderia afetar, nestes termos, neurónios semelhantes que existem no cérebro, a equipa modificou quimicamente a toxina diftérica, aumentando o tamanho da molécula para impedir a sua entrada no cérebro.

Deste modo, a toxina apenas 'mata' os neurónios que estão fora do cérebro.

Este instrumento vai servir para apoiar a decisão dos médicos na escolha e acompanhamento do tratamento para cada doente, de forma a garantir o melhor controlo possível da doença intestinal.

Segundo Cláudia Camila Dias, investigadora principal do projeto, esta ferramenta permite “prever a evolução da doença em cada paciente e adaptar a terapêutica de forma rápida, eficiente e nada invasiva, ou seja, sem necessidade de recorrer a testes genéticos nem laboratoriais”.

A especialista em bioestatística do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS) explicou que este modelo de prognóstico na doença inflamatória intestinal baseia-se na recolha de dados demográficos e informações clínicas facilmente obtidas em consulta, como a idade em que o paciente foi diagnosticado, o uso de corticoides, a existência de doença perianal e os hábitos tabágicos, por exemplo.

A doença inflamatória intestinal inclui duas patologias diferentes: a doença de Crohn e a colite ulcerosa. Trata-se de doenças incapacitantes, de causa desconhecida, que podem afetar qualquer parte do intestino.

De acordo com os especialistas, “os pacientes que sofrem destas doenças vêm a sua qualidade de vida (pessoal, social e profissional) muito afetada. No entanto, só muito recentemente é que se passou a verificar uma preocupação com a manutenção da qualidade de vida destes doentes, através da redução do número de cirurgias a que são submetidos e das hospitalizações a que são sujeitos”.

Em comunicado, o CINTESIS refere que para o desenvolvimento da nova ferramenta foi necessário “estudar de forma aprofundada” a relação entre a doença inflamatória intestinal e as diferenças demográficas e clínicas dos pacientes.

No âmbito desse trabalho prévio, foi possível averiguar que “os doentes com Crohn com menos de 40 anos, que foram tratados com corticoides e que sofrem de doença perianal, estão em maior risco de apresentarem doença incapacitante. No caso dos pacientes com colite ulcerosa, são os homens, com doença extensa e que usam corticoides, os que estão em maior risco de atingir níveis mais graves da doença, que exijam a remoção de parte do intestino”, acrescenta.

Os investigadores avaliaram ainda o impacto que o uso de imunossupressores – um tipo de tratamento que diminui a atividade do sistema imunológico do paciente, baixando a inflamação – tem na evolução da doença inflamatória intestinal. As análises realizadas revelaram que os doentes a quem estes medicamentos são prescritos mais tardiamente são operados mais vezes.

Cláudia Camila Dias afirmou que esta ferramenta vai ser “integrada no sistema de interface com a base de dados do GEDII - Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal para ser utilizada pelos clínicos”.

“Este instrumento é completamente funcional, expondo as capacidades analíticas e preditivas desenvolvidas nos modelos criados”, acrescentou.

O sistema será usado pelos gastrenterologistas durante a consulta de especialidade, através da utilização da interface com a base de dados da consulta.

O projeto, que resultou em vários artigos publicados em revistas científicas como o Journal of Crohn’s and Colitis, Inflammatory Bowel Disease e a PLoS One, foi desenvolvido em colaboração clínica com o gastrenterologista Fernando Magro, e colaboração científica com os investigadores do Cintesis Pedro Pereira Rodrigues, Raphael Oliveira, Guilherme Macedo e Altamiro da Costa-Pereira.

O CINTESIS é uma unidade de investigação e desenvolvimento (I&D) cuja missão é encontrar respostas e soluções, no curto prazo, para problemas de saúde concretos, sem nunca perder de vista a relação custo/eficácia.

Sediado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, o CINTESIS beneficia da colaboração das Universidades Nova de Lisboa, Aveiro, Algarve e Madeira, bem como do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), do Instituto Superior de Engenharia (ISEP) e da Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP).

No total, o centro agrega cerca de 450 investigadores, em 16 grupos de investigação que trabalham em quatro grandes linhas temáticas: Investigação Clínica e Serviços de Saúde; Neurociências e Envelhecimento Ativo; Diagnóstico, Doença e Terapêutica; e Dados e Métodos.

“Através de modelos estatísticos que existem das várias variáveis envolvidas sabemos que se conseguirmos vacinar no mínimo 1.900 pessoas, e é difícil de objetivar o máximo, na região de Lisboa, conseguimos controlar o surto aqui”, afirmou o médico, após a reunião desta tarde do grupo de coordenação de controlo do surto da doença, na Direção-Geral da Saúde (DGS), em Lisboa.

O tempo que demorará o controlo, segundo o responsável, depende da capacidade de resposta dos serviços e da informação das pessoas, que se “devem vacinar se for o caso”, pelo que o primeiro passo será ir ao médico para uma avaliação.

A organização não-governamental (ONG) Grupo de Ativistas em Tratamentos (GAT) disponibiliza um serviço especializado no Príncipe Real (Lisboa) para homens que têm sexo com homens.

O médico aproveitou para precisar que as duas únicas vias de transmissão da hepatite A são “através de água e alimentos contaminados, o que acontece sobretudo em viajantes, e através do contacto sexual”.

Diogo Medina notou a existência de “muita confusão” quanto aos meios de transmissão da doença “ainda pouco conhecida do grande público”.

“Estão alguns mitos a ser propagados como, por exemplo, que se transmite através do telemóvel, dos puxadores de portas, casas de banho e botões do elevador. E que não haja dúvidas que sem ser por água e alimentos contaminados e contacto sexual não é possível ser infetado por este vírus”, sublinhou.

O médico notou que o surto está agora identificado e que se está a avançar na proteção de três populações prioritárias: aqueles que contactam com as “pessoas que estão doentes, que vão ser vacinados”, tal como cidadãos em risco identificados pelos médicos, segundo as recomendações da DGS, e os viajantes.

A DGS decidiu alargar a prevenção contra a hepatite A, além da Unidade de Saúde da Baixa, em Lisboa, às consultas de viajante de todo o país.

Isabel Aldir, diretora do Programa Nacional para as Hepatites Virais da DGS, explicou que será aplicada imunoglobulina, que “protege mais rapidamente, mas de forma mais transitória” do que a vacina.

O surto centrado na região de Lisboa afetou desde janeiro até ao momento 126 pessoas.

A oferta de terapias alternativas com cavalos e a póneis foi disponibilizada a ambos pelo Pony Clube do Porto, uma associação que desde 2013 já auxiliou cerca de 130 jovens, revelou a coordenadora Diana Pinto.

Bruno Faria, pai do Leo, contou que a doença foi diagnosticada quando a criança tinha dois anos. Acrescentou que, após "várias terapias, desde a da fala à ocupacional, uma pesquisa na Internet e uma indicação" levou-os ao Pony Clube.

"Desde que aqui estamos, o Leo tem vindo sempre a evoluir", afirmou, elencando as capacidades ganhas pelo filho: "hoje é capaz de caminhar, de fazer tarefas sozinho, sossegado, de estar junto a outras pessoas".

E continuou: "É também capaz de acompanhar outras crianças e já começou a dizer as primeiras palavras, a comunicar, a olhar nos olhos das pessoas".

Há três anos em terapia de periodicidade semanal, a recomendação médica para o Leo "é para que continue".

Guilherme, de 14 anos, acrescenta ao problema de autismo a trissomia em mosaico, doença caracterizada por deformação facial, atraso mental ligeiro e anomalias das articulações, tendo chegado muito mais tarde ao Pony Clube, associação que conheceu "por acaso", durante uma visita a uma feira rural do Porto, indica a mãe, Margarida Macedo.

"O Guilherme tinha imensas terapias que eram suportadas por nós. Tivemos de optar e deixar a terapia com cavalos de lado", explicou a mãe.

No Pony Clube, "perto de casa e com bons profissionais", o Guilherme “começou a terapia há três anos e tem evoluído imenso", acrescentou Margarida Macedo, referindo que o filho, embora tema animais como os gatos e cães caseiros, gosta de lidar com cavalos.

"Para ele é muito importante a empatia com o animal”, referiu.

Acrescentou que "todos os profissionais que lidam com ele, desde a pedopsiquiatria à neurologia, concordam que esta terapia é muito importante. Pois, ao mesmo tempo é terapia, é lúdico e desporto, tem tudo combinado para ser o ideal para ele".

Diana Pinto, coordenadora de equitação terapêutica, explicou que Leo e Guilherme chegaram ao Pony Clube "a desencadear frustrações".

"Hoje, o Guilherme tem um comportamento na aula de equitação e no relacionamento com os cavalos muito adequado e faz provas de equitação adaptada com sucesso e tudo para ele é muito gratificante", disse.

Quanto ao Leo, "era ainda criança e não verbalizava. Com os cavalos começou a desenvolver um vocabulário, principalmente o ‘anda cavalo’, e através da repetição de algumas palavras já conseguiu atribuir algum significado às palavras, discriminar cores e os animais".

O Pony Clube do Porto tem dez cavalos e póneis, associados conforme a idade ou peso da criança, e faz terapia a cerca de 130 jovens, de segunda-feira a sábado.

“Eu quase diria que os portugueses têm, para começar, uma grande vantagem, que é o passaporte português. É dos poucos no mundo que não tem restrições de entrada em nenhum dos cenários em conflito em que tenho andado”, refere Nelson Olim, que é há dois anos e meio o único médico português a trabalhar em exclusivo no Comité Internacional da Cruz Vermelha.

Como exemplo, Olim refere que o seu antecessor no cargo de cirurgião sénior no Comité Internacional da Cruz Vermelha era libanês e que havia países para os quais não podia viajar por causa da nacionalidade.

“Existem imensos cenários onde há restrições de nacionalidade, para franceses, britânicos, americanos, australianos, canadianos. E não conseguem entrar em cenários em conflito. Nós, portugueses, conseguimos ir para qualquer lado no mundo, o que é uma vantagem enorme”, assinala o cirurgião de guerra português em entrevista.

A integração cultural e a capacidade de se desenrascar são outras caraterísticas que Nelson Olim distingue nos portugueses e que lhes confere vantagens em cenários de guerra ou de conflito.

“Aquilo que eu vejo em muito destes contextos é que os portugueses tentam sempre estabelecer laços com a comunidade local e tentam integrar-se e aprender coisas da língua local. E depois temos este ‘desenrasca’ que é tão típico, de improvisar e conseguir encontrar alternativas onde outras nacionalidades, pela sua formação cultural, bloqueiam”, afirma.

Contudo, o cirurgião afirma que é preciso mais do que ter capacidade de adaptação a novas situações para se conseguir entrar em missões em contextos de guerra.

“Do ponto de vista pessoal tem de haver algum desapego. Não sei se é muito bom como caraterística de uma pessoa, mas é quase uma condição. Temos de conseguir desapegar-nos para largar tudo e ir dois ou três meses para onde nos falta quase tudo”, refere.

Tem ainda de haver verdadeiro gosto pelo trabalho humanitário, a par de alguma frieza e sangue frio e nunca pode faltar a humildade: “Cada vez mais é isto que sinto. Nestes cenários não pode haver ‘prima donas’, temos de ser humildes e reduzir-nos àquilo que somos, à nossa pequenez”.

O cirurgião que está há dois anos e meio em exclusivo no Comité Internacional da Cruz Vermelha admite que há cada vez mais dificuldade de acesso a algumas zonas em conflito, devido à fragmentação dos grupos em oposição.

“Uma das razões pelas quais ainda não conseguimos ter equipas cirúrgicas na Síria é porque há mais de 100 grupos identificados e diferentes a lutar no país. Como é que é possível, neste contexto, garantirmos a segurança das nossas equipas? Porque nós não temos proteção armada, não temos nada, temos apenas uma cruz”, refere o médico em entrevista.

As dificuldades de acesso devem-se à alteração do panorama dos conflitos. Enquanto há 50 ou 60 anos era relativamente fácil compreender que havia dois blocos ou dois estados em oposição num conflito armado, atualmente são raros os cenários em que isto se verifica.

“O Comité Internacional da Cruz Vermelha tem como princípio a independência, a neutralidade e a imparcialidade. O que quer dizer que, em qualquer conflito onde entremos temos de ter o acordo das partes em conflito. Têm de perceber que vamos apoiar todos os lados”, explica o cirurgião português.

Nelson Olim reconhece que a cirurgia de guerra é uma área “com futuro”, na medida em que os conflitos vão crescendo no mundo, mas alerta que há cada vez mais dificuldade de acesso por parte das organizações humanitárias.

“Não há nenhum conflito hoje em dia que eu possa dizer: isto vai melhorar nos próximos tempos. A maior parte dos conflitos está numa fase de escalada. E há muitas situações que são barris de pólvora”.

Segundo o diretor Geral da Saúde, a medida excecional visa combater o surto epidémico de hepatite A, que atinge Portugal bem como outros países europeus, e já com mais de 123 pessoas infetadas no país.

No final de um encontro que juntou o diretor-geral de Saúde, o Infarmed, Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, Instituto Nacional Ricardo Jorge, Grupo Ativista pelo Tratamento (GAT) e a Intervenção Lésbica, Gay, Bissexual e Transgénero (Ilga), Francisco George garantiu que Portugal tem meios para combater este surto epidémico e que há vacinas suficientes.

Francisco George disse ainda que se estima serem necessárias duas mil vacinas para contornar o problema e que, neste momento, as autoridades de saúde dispõem de sete mil doses.

Estas doses encontravam-se à venda em farmácias, mas foram requisitadas no âmbito desta medida excecional.

Para receberem esta vacina ou outro tratamento complementar, os utentes terão de se deslocar à unidade de saúde familiar da Baixa, em Lisboa, mas apenas se tiverem prescrição médica, a qual será terá de ser passada em papel.

Estes utentes, infetados ou familiares, que os médicos considerem que têm o risco que justifique a medida profilática, não precisam de agendar a toma da vacina (entre as 14:00 e as 19:00, em dias úteis), não pagarão a vacina nem as taxas moderadora.

Francisco George alertou para os utentes não se automedicarem e recorrerem a este serviço apenas com indicação médica.

“Não há razões para alarmismo, Portugal está equipado e preparado para combater a epidemia”, garantiu o diretor-geral de Saúde.

O fármaco comercializado pela Daiichi Sankyo já está disponível nas farmácias com indicação para a prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) e embolismo sistémico (ES) em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular (FANV) e para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar (EP) e prevenção da TVP e da EP recorrentes.

A eficácia e segurança de edoxabano foram investigadas em dois dos maiores ensaios globais comparativos com varfarina alguma vez realizados com um anticoagulante oral, em doentes com fibrilhação auricular não-valvular (ENGAGE AF-TIMI 48) ou com tromboembolismo venoso agudo (Hokusai-VTE), envolvendo 21.105 e 8.292 doentes, respetivamente.^1,2

Referindo-se aos resultados deste estudo, o Prof. Doutor Pedro Monteiro afirmou que “o edoxabano demonstrou ser um fármaco seguro, eficaz, de toma única diária, que vai permitir tratar ainda melhor os nossos doentes com fibrilhação auricular, no sentido de prevenirmos o drama de saúde pública que representa o AVC em Portugal”.

Para o Prof. Doutor Miguel Viana Baptista, neurologista do Hospital de Egas Moniz, “o aparecimento dos novos anticoagulantes orais permitiu que um maior número de doentes com fibrilhação auricular e risco tromboembólico passassem a fazer terapêutica anticoagulante” e que “a chegada de edoxabano poderá contribuir para que esse número aumente ainda mais, nomeadamente dentro de populações mais vulneráveis como os doentes idosos, que comportam um grande risco hemorrágico, mas também um elevado risco tromboembólico e que não podemos deixar de tratar sob pena de não os estarmos a proteger contra eventos isquémicos”.

Edoxabano está também indicado para a trombose venosa profunda, uma complicação frequente associada a uma elevada morbilidade e mortalidade. A idade avançada, as viagens de longa duração, o cancro, a imobilidade e a administração de determinados medicamentos, nomeadamente alguns contracetivos, são alguns dos fatores que aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV), que pode ser fatal, ao provocar uma embolia pulmonar, ou causar sequelas para toda a vida, como a síndrome pós-trombótica, a insuficiência venosa e úlceras nas extremidades. Além disso, comporta um elevado risco de recorrência.

Relativamente a esta indicação, o especialista de Medicina Interna do Hospital de Santa Marta, Dr. Pedro Marques da Silva, avança que, “devido à segurança terapêutica e às características farmacocinéticas e farmacodinâmicas previsíveis do edoxabano, poderemos ter um maior número de doentes tratados em ambulatório, permitindo a redução dos custos hospitalares, e uma efetividade terapêutica que nos garanta uma eficácia na redução do tromboembolismo venoso recorrente”.

Edoxabano atua através da inibição do fator Xa, que é um ativador da coagulação, e tem um mecanismo de ação rápido, com um início de ação entre uma a duas horas após a administração. Não necessita de controlo laboratorial regular do INR e pode ser administrado com ou sem alimentos, tendo baixo risco de interações com outros medicamentos. O aparecimento deste novo fármaco amplia as opções terapêuticas que os médicos podem oferecer aos seus doentes.

Por outro lado, outro problema que condiciona a terapêutica anticoagulante nestes doentes é a má adesão ao tratamento. Ao ser administrado numa única dose diária, o edoxabano favorece uma melhor adesão terapêutica por parte dos doentes.

Referências

¹Giugliano R, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-2104.
²Büller H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-1415.