Doenças cardiovasculares

Factores de risco cardiovascular

As doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 40 por cento dos óbitos em Portugal. São vários os factores de risco que concorrem para a ocorrência destas doenças. Conheça-os a seguir.
risco cardiovascular

As doenças cardiovasculares (DCV), particularmente as de natureza aterosclerótica, caracterizam-se habitualmente por um aparecimento e desenvolvimento insidiosos, sendo muito frequentemente o seu diagnóstico apenas realizado quando o doente apresenta sintomatologia clínica, e portanto o processo patológico já se encontra instalado. Torna-se assim evidente a necessidade de actuar de forma preventiva junto das populações, de forma a evitar a ocorrência de eventos cardiovasculares súbitos, como os acidentes vasculares cerebrais e os enfartes agudos do miocárdio ou a morte, numa fase anterior à instituição de qualquer medida terapêutica profiláctica.

Está hoje por demais demonstrado que o aparecimento da DCV resulta de um processo multifactorial, em que é possível identificar os factores, que estando presentes, aumentam o risco do seu desenvolvimento ou ocorrência. A identificação destes factores foi um passo determinante para o desenvolvimento de uma política de actuação preventiva, uma vez que se passou a saber que actuando ao nível dos mesmos factores é possível reduzir a morbilidade e mortalidade por DCV.

Um factor de risco cardiovascular pode-se definir, de uma forma genérica, como uma característica biológica ou comportamental presente num indivíduo saudável, que está relacionado de forma independente com o desenvolvimento posterior de uma doença cardiovascular, aumentando assim a probabilidade de aparecimento dessa mesma doença.

Outra definição geralmente aceite sobre o que é um factor de risco de doença, e que derivou do estudo de Framingham, é que "um factor de risco é uma característica inata ou adquirida de um indivíduo, que se associa ao aumento da probabilidade de este vir a sofrer ou falecer de determinada doença ou condição".

Os factores de risco surgem como um conceito moderno que combina o conceito clássico de causa directa de doença, com conceitos mais recentes de probabilidade, predição e prognóstico. As Recomendações para a Prevenção Cardiovascular da Sociedade Europeia de Cardiologia (2003) consideram três grandes grupos de factores de risco cardiovascular: os estilos de vida, as características bioquímicas ou fisiológicas dos indivíduos – modificáveis - e as características pessoais - não modificáveis.

Conceptualmente e do ponto de vista da prevenção, tem interesse dividir os factores de risco em: modificáveis - relacionados com o estilo de vida e com as características bioquímicas ou fisiológicas -, e os não modificáveis.

Factores de risco não modificáveis

São denominados factores de risco não modificáveis aqueles sobre os quais não é possível intervir, e por esse motivo, não são alteráveis - pertencem a este grupo a idade, o sexo e a história familiar. Apesar de serem inalteráveis, estes contribuem significativamente para o desenvolvimento das DCV.

A idade

A idade foi identificada na quase totalidade dos estudos epidemiológicos como o factor de risco independente com maior peso no aparecimento da DCV, levando a um aumento da morbilidade e da mortalidade cardiovascular. O risco de sofrer um AVC duplica a cada período de 10 anos após os 55 anos.

Nos dois sexos, o risco de doença coronária aumenta com a idade. Nos homens a incidência de doença coronária aumenta gradualmente com o avançar da idade, e sensivelmente até aos 60 anos, enquanto nas mulheres começa aos 50 anos, geralmente após a menopausa, aumentando depois de forma progressiva. Também os factores de risco de doença coronária são mais frequentes na meia e terceira idade.

O sexo

Ao nível do género existem diferenças significativas relativamente ao risco de sofrer de DCV. Em absoluto, o sexo masculino apresenta maior probabilidade de sofrer de doença do aparelho circulatório, e este risco aumenta em fase mais precoce da sua vida. A menor incidência de DCV no sexo feminino na fase pré-menopausa está relacionada com o efeito protector das hormonas femininas. Depois da menopausa, o risco de DCV aumenta progressivamente.

Assim, a diferença ao nível do género diminui com a idade, apresentando as mulheres mais velhas uma maior taxa de mortalidade, sendo que em termos absolutos, as mulheres a partir dos 70 anos apresentam uma maior incidência de doença coronária.

Nos últimos anos assistiu-se a uma tomada de consciência de que as DCV não são apenas um apanágio do sexo masculino, sendo que também nas mulheres são uma das causas principais de morbilidade e mortalidade.

História familiar

A etiologia das DCV envolve factores genéticos e comportamentais. O peso dos antecedentes cardiovasculares familiares no risco de DCV individual expressa de forma muito relevante, a contribuição genética no aparecimento da DCV.

Os antecedentes prematuros de cardiopatia isquémica foram identificados como factor de risco na sequência dos estudos realizados. Actualmente existem dados resultantes de diversos estudos, que permitem afirmar que existe uma forte e significativa associação entre a história familiar reportada de doença coronária parental prematura e a ocorrência de enfarte do miocárdio ou o aparecimento de doença coronária.

Está assim comprovada uma maior tendência para o aparecimento de lesões vasculares em familiares descendentes em primeiro grau de indivíduos com DCV precoce, sobretudo se tal se verificou num homem com idade inferior a 50 anos ou numa mulher com idade inferior a 60 anos.

Assim, existem três pontos fundamentais relacionados com a história familiar de DCV, a ter em consideração: a idade do aparecimento dos problemas vasculares nos familiares, o grau de parentesco, e o número de familiares com história de DCV.

Quanto à história familiar de DCV, é ainda importante referir que, para além dos aspectos genéticos, existem também alguns outros factores de risco comportamentais, presentes no ambiente familiar, que podem influenciar o aparecimento de DCV, nomeadamente o padrão alimentar e os hábitos de exercício físico.

Factores de risco cardiovascular modificáveis ou comportamentais

Os factores de risco modificáveis, isto é, passíveis de serem alterados através de algum tipo de intervenção - por modificação de estilos de vida ou por fármacos -, podem ser divididos em factores relacionados com doenças associadas, como a hipertensão, a dislipidémia e a diabetes, e os relacionados com os estilos de vida, como o tabaco, o sedentarismo e a obesidade.

Estes factores de risco têm particular relevância para a medicina que, a par de avanços terapêuticos sofisticados, aposta cada vez mais na prevenção. A identificação dos factores de risco modificáveis nos indivíduos é assim da maior importância, pois permite diminuir a probabilidade destes desenvolverem a doença em causa.

A hipertensão

A hipertensão arterial (HTA) constitui um grave problema de saúde pública sendo o factor de risco quantitativamente mais influente no desenvolvimento da doença vascular cerebral, doença coronária e da insuficiência cardíaca.

De acordo com a Circular Normativa da Direcção Geral da Saúde (DGS) relativa ao diagnóstico, tratamento e controlo da Hipertensão considera-se hipertensão quando os valores tensionais da pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, se encontram acima dos 140 e/ou 90 mmHg. Esta circular vai de encontro aos valores preconizados nas recomendações internacionais publicadas sobre hipertensão. No entanto o limiar da hipertensão deve ser considerado flexível, em função do risco cardiovascular global de cada indivíduo, pois este, nos indivíduos hipertensos, não é apenas determinado pelo valor da pressão arterial, mas também pela existência de lesões em órgãos alvo ou de outros factores de risco.

Um relatório recente da Organização Mundial de Saúde (OMS) salientou a importância da pressão arterial como factor de risco cardiovascular major quando identificou a hipertensão como a primeira causa evitável de morte prematura nos países desenvolvidos. Em consequência, as orientações internacionais defendem a aplicação de estratégias de rastreio e tratamento cada vez mais agressivas.

Estima-se que, em Portugal, a prevalência da HTA seja de cerca de 43 por cento na população adulta, estando apenas 39 por cento dos hipertensos medicados, e sendo a taxa de controlo tensional não superior a 11 por cento. São diversos os estudos que têm revelado que o tratamento da HTA reduz significativamente a ocorrência de acidente vascular cerebral. Assim, a necessidade de detecção, tratamento e controlo adequado da HTA, assume em Portugal particular relevância, dado que o acidente cerebrovascular constitui a causa de morte mais frequente.

Uma análise detalhada sobre os encargos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) por grupos e subgrupos farmacoterapêuticos permite verificar que, dentro do aparelho cardiovascular, os medicamentos para tratar a HTA (antihipertensores) são aqueles que representam o maior número de embalagens vendidas e um maior encargo financeiro total e para o SNS.

A dislipidémia

As dislipidémias são alterações metabólicas lipídicas. Ou seja, significa de uma forma geral, que há alteração nas taxas normais de gorduras no sangue.

Os lípidos são responsáveis por várias funções - produção e armazenamento de energia, absorção das vitaminas, etc. - mas o excesso está relacionado com a aterosclerose (doença inflamatória crónica na qual ocorre a formação de placas que se formam na parede dos vasos, obstruindo o fluxo sanguíneo). Os lípidos sanguíneos são essencialmente o colesterol e os triglicéridos, sendo que o colesterol se apresenta sob duas formas principais: o colesterol LDL - lipoproteínas de baixa densidade, e o colesterol HDL - lipoproteínas de alta densidade. O nível de colesterol total é considerado um indicador com valor de prognóstico em relação à doença coronária.

Não subsistem hoje dúvidas de que o excesso de colesterol, livre e associado a lipoprotéinas de baixa densidade favorece a formação de depósitos de colesterol nas paredes das artérias, induzindo a disfunção endotelial e levando ao aparecimento da aterosclerose e a obstruções aterotrombóticas.

Em 2002 a OMS estimou que a hipercolesterolémia seria responsável por 18 por cento da doença cerebrovascular e por 56 por cento da doença isquémica cardiovascular, levando a, mundialmente, mais de 4 milhões de mortes por ano.

Um facto importante é que o risco cardiovascular relacionado com a hipercolesterolémia é progressivo e contínuo, sem qualquer limite inferior, pensando-se que a probabilidade do desenvolvimento de lesões ateroscleróticas surge a partir dos 140 mg/dl, aumentando substancialmente o risco de DIC para valores acima dos 180-200 mg/dl.

As orientações publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia em 2007 sobre a prevenção do risco cardiovascular indicam na generalidade os seguintes valores alvo do perfil lipídico:

- Colesterol total: 190 mg/dl;

- Colesterol LDL: 115 mg/dl;

- Nos indivíduos de risco cardiovascular mais elevado (nomeadamente os diabéticos), os valores deverão ser inferiores: colesterol total inferior a 175 mg/dl (se possível 155 mg/dl) e colesterol LDL inferior a 100 mg/dl (se possível 80 mg/dl).

Uma redução de 10 por cento no valor do colesterol total resulta após cinco anos numa diminuição em 25 por cento na incidência da doença coronária, enquanto que se verifica uma diminuição nos eventos coronários de 20 por cento quando se reduz em cerca de 40 mg/dl o colesterol LDL.

Com base nestes dados, o tratamento das dislipidémias deve ter em conta o risco individual para as doenças cardiovasculares, e incidir no tratamento farmacológico e/ou dieta e modificação dos estilos de vida.

A diabetes

A diabetes mellitus engloba um conjunto de doenças metabólicas de etiologia múltipla, caracterizada por uma hiperglicémia crónica com distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lípidos e proteínas, resultantes de deficiências na secreção ou acção da insulina, ou de ambas. A hiperglicémia crónica da diabetes está a longo prazo, associada, ao aparecimento de danos, disfunções e falências de vários órgãos, sobretudo dos olhos, rins, coração, sistema nervoso e vasos sanguíneos.

Segundo dados da OMS, a prevalência da diabetes no ano 2000 em todo o mundo era de 4,6 por cento na população adulta (171 milhões de pessoas), estimando-se que aumentasse para 6,4 por cento no ano 2030. Se se considerar todas as faixas etárias, a prevalência estimada em 2000 era de 2,8 por cento, prevendo-se que passe para 4,4 por cento em 2030. Para Portugal, a prevalência estimada da diabetes em 2007, segundo a mesma fonte, foi de 8,2 por cento.

Diversos estudos de grande dimensão demonstraram que o controlo glicémico nos doentes diabéticos pode diminuir significativamente o desenvolvimento e a progressão das complicações vasculares da diabetes.

As complicações cardiovasculares dos doentes diabéticos vão dividir-se em microvasculares - renais, oftálmicas e neurológicas, e macrovasculares - coronárias, cerebrovasculares e arteriais periféricas. A diabetes mal controlada está associada ao desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, sendo que estas últimas constituem a principal causa de morte nas pessoas com diabetes.

O prognóstico nos doentes que sofrem um enfarte agudo do miocárdio (EAM) ou síndromes coronários agudos é claramente pior, também, nesta população, com a mesma duplicação de risco de morte e complicações graves. A alteração metabólica da diabetes causa disfunção arterial, afectando a função de vários tipos celulares incluindo o endotélio, as células musculares lisas e as plaquetas.

Um dado relevante relativo à prevenção das complicações associadas à diabetes relaciona-se com o facto de, a partir de 1999, se ter observado em Portugal uma diminuição da taxa de registo de episódios de internamento hospitalar por diabetes com complicações não especificadas e por cetoacidose sem coma.

Esta diminuição corresponde à data de início da disponibilização dos dispositivos médicos de auto vigilância e ao desenvolvimento de consultas de diabetes por todo o país. Estes resultados permitem inferir um impacto positivo da estratégia de melhoria de acessibilidade dos diabéticos aos dispositivos médicos de auto vigilância e aos cuidados de saúde.

O tabagismo

O consumo do tabaco é o principal factor de risco evitável de DCV. Calcula-se que cerca de 1,3 biliões de indivíduos adultos do mundo sejam fumadores. É responsável por cerca de 5 milhões de mortes/ano e, a manterem-se as actuais tendências de consumo, este número duplicará até ao ano 2020. De acordo com a OMS, cerca de um quinto das DCV em todo o mundo são atribuíveis ao tabagismo. O risco de DCV aumenta com a idade em que se começou a fumar, a quantidade de tabaco consumida e com a duração dos hábitos tabágicos.

Em Portugal e segundo o 4º Inquérito Nacional de Saúde aponta para uma prevalência global de fumadores com idades superiores a 10 anos de cerca de 19,6 por cento, 28,7 por cento no sexo masculino e 11,2 por cento no sexo feminino.

O tabaco tem efeitos fisiopatológicos nefastos a vários níveis do sistema circulatório, nomeadamente efeitos protrombóticos e aterogénicos, estando por este motivo associado a diversas situações patológicas, tais como a aterosclerose, enfarte do miocárdio, AVC, doença coronária, doença vascular periférica, espasmos coronários e arritmias, entre outros.

Estudos epidemiológicos demonstraram que os fumadores têm um risco 2,5 vezes maior de sofrer de insuficiência coronária em relação aos não-fumadores. O consumo de tabaco também está associado a uma maior incidência de AVC, sugerindo diversas estimativas que pelo menos 1/4 de todos os AVCs possam ser directamente atribuídos ao tabagismo. O risco de AVC no fumador é duas vezes maior que no não fumador.

Deixar de fumar é benéfico em qualquer idade e situação. Indivíduos fumadores sem história de doença coronária que deixam de fumar, mostram rápida redução do risco para enfarte agudo do miocárdio, embora esse risco só iguale o das pessoas não fumadoras após um período que vai de 5 a 20 anos. O risco de AVC após cessação tabágica desce significativamente em dois anos e torna-se similar ao de não fumadores em cinco anos.

Sendo o tabagismo a primeira causa de doença evitável e tratável, no mundo ocidental, é crucial que os actuais fumadores sejam incentivados a iniciar a cessação tabágica, e prevenir o início do consumo na população jovem.

Outros factores de risco cardiovasculares

Para além dos factores de risco modificáveis ou evitáveis acima referidos, que entram na quase totalidade dos sistemas de cálculo do risco cardiovascular existem outros que agravam o risco cardiovascular e contribuem, directa ou indirectamente, para uma maior morbilidade e mortalidade.

Entre estes destacam-se a obesidade, o sedentarismo, os hábitos alimentares inadequados, o consumo elevado de álcool, o ritmo cardíaco elevado em repouso e o uso de determinados medicamentos como a terapêutica hormonal de substituição. Para além destes factores de risco, que são modificáveis, foram também associados a um aumento do risco de DCV o baixo estatuto socioeconómico, a depressão e o stress.

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Fonte: 
Manual de Avaliação do Risco Cardiovascular Global e dos seus Determinantes.
Nota: 
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