Sinais de alerta

Sépsis na Criança

Para assinalar o Dia Mundial da Sépsis, o especialista em pediatria, João Bismarck, descreve-nos uma patologia que, embora rara, é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma das maiores causas de morte infantil.

A sépsis - e mais especificamente a sépsis meningocócica - é provavelmente a patologia mais temida pelo pediatra. A velocidade da sua evolução, que pode determinar a morte ou lesões irreversíveis em poucas horas se não for instituída terapêutica intensiva, é a razão por trás da preocupação.

Apesar da evolução favorável ocorrida nas últimas décadas (a mortalidade passou de 97% em 1966 para 10% nos últimos estudos), a mortalidade e morbilidade por sépsis mantêm-se altas, sendo considerada pela OMS como uma das maiores causas de morte abaixo dos 5 anos de idade em todo o mundo

Sépsis é definida como uma síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS) de causa infecciosa. A fisiopatologia da sépsis é um processo complexo e heterogéneo, que envolve o sistema imunitário do hospedeiro e é a cascata imunológica e inflamatória gerada que leva à disfunção celular, tecidular e orgânica.

A presença de sinais como alteração do ritmo cardíaco, dificuldade respiratória, alterações da temperatura e dos leucócitos demonstram a presença de SIRS, que é um mecanismo avançado de reacção contra uma infecção (mas também pode ser provocado por outros tipos de agressão graves não-infecciosas que produzam lesão tecidular, como trauma, queimadura, neoplasia ou doença autoimune).

Resumidamente, para uma criança se considerar ter uma sépsis, tem de ter suspeita ou confirmação de uma infecção e sinais de uma resposta sistémica a essa infecção. A sépsis grave tem já falência de órgão e o choque séptico disfunção cardiovascular com hipoperfusão de órgãos e hipotensão que não responde à expansão de volume.

O sistema imunitário da criança está em constante mudança atingindo a sua maturidade apenas na adolescência. Esta variabilidade, assim como outros factores típicos de cada faixa etária condicionam susceptibilidade acrescida a diferentes microrganismos em cada idade.

Por exemplo, as etiologias mundiais mais comuns de sépsis no período neonatal são microrganismos provenientes da mãe e adquiridos aquando da passagem pelo canal de parto: Streptococcus do grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Enterovírus e herpes simplex.

Nos primeiros meses de vida, os sintomas podem ser muito subtis pelo que é prática comum para além do exame geral efectuar análises com hemograma completo, culturas de sangue e urina e frequentemente de líquido cefalorraquidiano. Em casos suspeitos é iniciado tratamento antibiótico dirigido a infecções graves em internamento até que as culturas não demonstrem crescimento.

Na criança mais velha, as etiologias clássicas: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza e Staphylococcus aureus têm vindo a modificar-se graças à vacinação crescente das crianças nos países desenvolvidos.

O diagnóstico precoce de sépsis é uma das chaves para o sucesso do tratamento. A meningococemia (que é provavelmente a doença mais temida na urgência pediátrica) tem como apresentação típica a de uma criança previamente saudável – eventualmente com um pródromo de odinofagia – que surge com febre alta e que na observação cuidadosa mostra ter petéquias. Esta criança pode evoluir, em poucas horas para choque séptico.

É essencial um elevado nível de suspeita e um cuidado redobrado na observação destas crianças pois o prognóstico cai abruptamente com o atraso na terapêutica.

Numa criança com febre há que questionar os pais quanto a alterações cutâneas, dificuldade respiratória, alterações neurológicas e débito urinário (tão fácil como a quantificação das fraldas usadas) e confirmar a vacinação.

Na observação, para além dos sinais meníngeos, deve valorizar-se a taquicárdia, a amplitude do pulso, a taquipneia e o atraso do preenchimento capilar, para identificação do SIRS no seu início. Não podemos esperar pela hipotensão, anúria e hipotermia. Na pele, atenção às primeiras petéquias - as sufusões são a demonstração de coagulação intravascular disseminada francamente avançada.

Uma vez diagnosticada, a sépsis exige tratamento rápido e agressivo, uma vez que está comprovado que uma abordagem eficaz na primeira hora, guiada por objectivos, reduz a morbilidade e mortalidade.

A abordagem da sépsis em pediatria, para além da administração de antibióticos intravenosos o mais precocemente possível, deve ser dirigida, durante a primeira hora, à reposição da volémia e suporte inotrópico.

O seguimento posterior dos casos de sépsis grave e choque séptico deve ser efectuado numa Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos para suporte hemodinâmico e de orgão para a cuidadosa manutenção da homeostasia.

Em suma, trata-se de uma patologia rara mas grave e de tratamento complexo, necessitando atenção expectante para que se faça o diagnóstico com a rapidez essencial para um tratamento eficaz, nomeadamente na primeira hora evitando a falência múltipla de órgãos.

Dr. João Bismarck – Pediatra Hospital Lusíadas Lisboa
Nota: 
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