Saúde mental

Um olhar sobre a Esquizofrenia

A esquizofrenia é considerada uma das perturbações mais graves na psiquiatria, pelas implicações familiares, sociais, financeiras e profissionais e utilizada para justificar alguns crimes e violência. Estes doentes, ao longo dos tempos, sempre foram muito descriminados e estigmatizados pela sociedade, sendo mesmo rotulados como “débeis mentais”, “imbecis”, “idiotas” ou “cretinos”.

A esquizofrenia é uma “afecção mental endógena de causa desconhecida, caracterizada essencialmente: pela dissociação da personalidade (incoerência ideoverval, ideias delirantes, mal sistematizadas); pela impressão de estar sob a influência de forças estranhas; por profundas perturbações afectivas no sentido do distanciamento e estranheza dos sentimentos, do ensimesmamento (autismo) e perda de contacto com a realidade, sem que, em geral, a lucidez se mostre afectada, nem haja deterioração irreversível das faculdades intelectuais. Em rigor, o conceito de esquizofrenia engloba um grupo de psicoses com evolução crónica e o seu significado é diferente conforme os países de vista dos grandes psiquiatras que fazem escola.” 1,2,4,5

Perspectiva histórica
As primeiras referências na literatura que descrevem perturbações mentais parecidas com a esquizofrenia surgiram na literatura com Hipócrates (séc. V aC)2. Conceito que permaneceu inalterável até Willis (1602) descrever a doença como sendo uma forma de “estupidez adquirida”, que surgia em adolescentes mentalmente saudáveis3,4. Com o evoluir do conhecimento científico, o conceito foi sofrendo transformações. Kraepelin (1899), que ainda hoje marca decisivamente a prática clinica da esquizofrenia, estabeleceu uma classificação de transtornos mentais baseados na etiologia, sintomatologia, curso e resultados comuns e identificou-a como “demência precoce” e definiu-a como uma doença de causa endógena, por ter início em idade jovem e que quase sempre levava a perturbações psíquica, com alucinações, perturbações da atenção, da compreensão e do pensamento, esvaziamento afetivo e catatonia5.

Mas foi Bleuler (1908) que substituiu a “demência precoce” por “esquizofrenia” (esquizo = divisão, phrenia = mente) e descrevia assim o fenómeno mais importante desta patologia que era a dissociação entre as diversas funções da mente (cognitiva, emocional e volitiva) e introduziu o prognóstico de cronicidade6. Schneider (1848) descreveu os sintomas de primeira e segunda ordem3, chamados hoje negativos e positivos respectivamente. São estes sintomas que ainda hoje são consensuais como patognomónicos no diagnóstico da esquizofrenia por toda a comunidade psiquiátrica, nomeadamente pela Organização Mundial de Saúde7 e pela Associação Americana de Psiquiatria8.

 

Sinais e sintomas
O quadro clinico inicial da esquizofrenia é geralmente prodrómicos, com os sinais a evoluírem lenta, mas progressivamente. Destacando-se o isolamento social, perda de interesse e deficiência nos cuidados de higiene pessoal3.

Trata-se de uma perturbação que dura pelo menos seis meses, com pelo menos um mês de sintomas ativos8. Sintomas estes ligados a perturbações básicas como o pensamento (forma e conteúdo), a perceção, ao rendimento cognitivo, à efetividade e ao comportamento, levando a graves perturbações nas relações interpessoais e a uma perda completa da realidade. Salientando-se a dissociação da unidade de pensamento e consequente alteração da própria personalidade, impossibilitando-a de poder viver de forma independente, necessitando não só de apoio de um cuidador, como requer enormes recursos de saúde para diminuir o elevado impacto social8. São sintomas de esquizofrenia8:

Sintomas positivos: alucinações; delírios; perturbações da forma e do curso do pensamento, comportamento desorganizado, bizarro, agitação psicomotora e mesmo neglicência dos cuidados pessoais.

Sintomas negativos (perda de capacidades ou funções): pobreza do conteúdo do pensamento e da fala (alogia); perda de sensibilidade afetiva (atimia); expressão facial imutável; catatonia; ausência de gestos expressivos; apatia (abulia) – descuido no arranjo pessoal e na higiene, pouco empenho ao nível do trabalho e falta de energia e anedonia. 

Se os sintomas positivos são exuberantes e atraem a atenção, os negativos tendem a prejudicar a capacidade do doente em ter uma vida dita “normal”, nomeadamente no relacionamento familiar e social.

Diagnóstico
O diagnóstico da esquizofrenia só é possível pelas manifestações clinicas da doença, pois não existem exames laboratoriais ou imagiológicos capazes, por si só, de o fazerem4, apesar das tentativas recentes para se encontrar biomarcadores. Contudo, alguns achados são possíveis observar através de imagens da tomografia por emissão de positrões (PET), como alterações no fluxo sanguíneo no lobo frontal, tálamo e cerebelo; pela ressonância magnética, como a disrupção funcional em circuitos cerebrais e o alargamento dos ventrículos lateral e terceiro, acompanhado por uma redução geral do volume cerebral e da massa cinzenta cortical9.

Assim, são critérios de diagnóstico de esquizofrenia8:

  • Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, cada um presente por um período significativo de tempo (um mês ou menos se tratado com sucesso). Pelo menos um deles deve ser: delírios, alucinações ou discurso desorganizado (incoerência ou descarrilhamento de ideias). Outros sintomas: comportamento amplamente desorganizado ou catatónico e os sintomas negativos.
  • Desde o início da perturbação e durante um determinado período de tempo, o nível de funcionamento de uma ou mais áreas como o trabalho, as relações interpessoais ou o autocuidado encontram-se num nível marcadamente inferior ou que o doente possuía antes. Quando a patologia surge na infância ou adolescência, existe uma incapacidade para atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, académico ou ocupacional.
  • Os sinais contínuos da perturbação persistem pelo menos por seis meses e destes pelo menos um mês tem de incluir sintomas (ou menos se tratados com sucesso) enquadráveis nos critérios de A e deve incluir períodos prodrómicos ou sintomatologia residual, durante os quais os sinais da doença devem manifestar-se apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados em A (ex: crenças bizarras ou experiências perceptivas inusuais).
  • As perturbações esquizoafetivas, bipolar, depressiva com traços psicóticos foram excluídas, dado que: 1) nenhum episódio depressivo major ou maníaco ocorrem concomitantemente com os sintomas de fase ativa e 2) caso tenham ocorrido episódios relacionados com humor durante a fase de sintomas positivos, esses estiveram presentes num espaço de tempo minoritário da duração total da fase positiva e da residual.
  • A perturbação não pode ser atribuída ao efeito psicológico de uma substância (como o abuso de medicamentos ou drogas (ou a outra condição medica.
  • Havendo história de autismo ou um distúrbio de comunicação desenvolvido na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes coexistem com os outros sintomas de esquizofrenia, pelo menos durante um mês (ou menos se tratado com sucesso).

Formas clínicas
Para melhor se entender a esquizofrenia foram elaboradas múltiplas divisões clinicas (subtipos), que não são estanques. Tendo por base as características predominantes, podem ser classificadas do seguinte modo8:  

Desorganizada – quando o discurso e o comportamento estão desorganizado e o afecto inadequado. O discurso pode ser acompanhado de um comportamento infantil, com risos desajustados e inapropriados. A desorganização pode ser de tal ordem que pode levar a uma incapacidade para desempenhar as actividades da vida diária (alimentar-se, lavar-se, vestir-se). As ideias delirantes não são organizadas, nem sistematizadas. O doente apresenta um contacto pobre com a realidade e pode ocorrer irritabilidade ou mesmo agressividade. 

Paranóide – forma mais fácil de identificar, por apresentar um quadro clinico dominado por ideias delirantes paranóides, bem organizadas e alucinações auditivas, com alguma preservação das funções cognitivas e do afeto. O contacto com a realidade é maior que no tipo desorganizado.

Catatónica – forma rara e de predomínio de alterações psicomotoras. Caracteriza-se por imobilidade motora/atividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, ecolalia e ecopraxia com repetição de palavras/frases (“papaguear”) e movimentos ditas/feitos por terceiras pessoas.

Indiferenciado – habitualmente de início insidioso, com acentuado isolamento social (apatia, falta de iniciativa, perda de vontade e indiferença com o mundo exterior) e diminuição no desempenho laboral e intelectual.

Residual – quando os sintomas não se enquadram em nenhuma das anteriores e “típica” em pessoas com longos anos de evolução e internamento em hospitais psiquiátricos. Salienta-se o isolamento social marcado, insensibilidade afectiva e pobreza do pensamento e do discurso.

Evolução
A esquizofrenia tem geralmente um início insidioso e evolução lenta, podendo levar vários meses ou mesmo anos a ser diagnosticado. Mas, por vezes, pode ter um início rápido, evoluindo em dias ou semanas.

Na evolução da esquizofrenia podem ser consideradas três fases4:

Fase aguda – a mais ativa da doença, geralmente com um quadro psicótico e necessitando de internamento, pela adesão ao tratamento em meio ambulatório ser muito difícil.

Fase de estabilização e manutenção – continuação do controlo de alguns sintomas que ainda persistam, com a adequação da dosagem da medicação. É sobretudo uma fase de controlo de recaídas.

Fase de recaída – relativa a um novo período de agudização da doença. Importante o controlo do doente após a alta e a intervenção terapêutica o mais precoce possível.

Etiologia
São várias as tentativas para explicar a etiologia de esquizofrenia, contudo permanece ainda hoje desconhecida. E, como se trata de uma doença complexa, é possível existir uma etiologia multifactorial4. Podendo ser resumidas como eventuais causas a predisposição genética, talvez a mais importante, factores biológicos, sistema nervoso central, doenças orgânicas, factores culturais e socioeconómicos, factores psicológicos e a hipótese viral9

Epidemiologia
A esquizofrenia é considerada uma das dez doenças mais incapacitantes, com maior carga social a longo prazo e com elevado custo para a saúde e encontra-se identificada em todo o mundo, atingindo todas as raças, culturas, classes sociais e género. Relativamente à prevalência a nível mundial varia entre 0,5 e 1%, sendo considerada uma doença de baixa prevalência, enquanto em Portugal é de 3,3%10. Num estudo realizado em Portugal (2000) a prevalência era de 0,4%, o risco de desenvolver a doença ao logo da vida era de 0,7%, surgia no final da adolescência ou inicio da vida adulta e a percentagem era aproximadamente igual em ambos os sexos9.

 

Tratamento
O objectivo do tratamento da esquizofrenia visa essencialmente o reconhecimento da doença o mais precocemente possível por parte do doente, o tratamento dos sintomas e a aquisição nos doentes e famílias de aptidões e competências que lhes permitam saber lidar melhor com a doença. E, ainda, promover a recuperação, prevenir recaídas e integração na sociedade, com o intuito de obterem uma realização plena. O tratamento na fase aguda por vezes pode levar ao internamento, mas regra geral é feito em ambulatório.

Assim e segundo o Relatório Mundial de Saúde11,6,8 o tratamento é o resultado da combinação de três factores (tratamento integrado): a medicação (farmacoterapia) “para aliviar os sintomas e evitar recidiva”, geralmente os antipsicóticos (neurolépticos); “a educação e as intervenções psicossociais ajudam os pacientes e seus familiares a fazer face à doença e suas complicações, bem como a evitar recorrências”; e “a reabilitação ajuda os pacientes a se reintegrarem na comunidade e a recuperar o funcionamento educacional e ocupacional”.

Este tratamento integrado ainda não é uma realidade para todos os que deles necessitam3, fazendo com que aumente a taxa de abandono no tratamento, maior risco de recidivas e menor qualidade de vida e funcionamento social.

Quanto ao tratamento farmacológico, não há consenso. Na maioria dos países europeus predomina a polimedicação e a prescrição de doses superiores às recomendadas12, não havendo evidência científica da sua maior eficácia, mas aumentando o risco de erro e de efeitos secundários. 

Conclusão
A esquizofrenia, apesar do enorme interesse da comunidade cientifica no último século, continua a ser a doença mais problemática no âmbito da Psiquiatria, por se tratar de uma doença das mais devastadoras, difíceis de tratar e apresentar uma grande diversidade de sintomas que afetam o funcionamento psíquico, desde o pensamento ao comportamento.

Apesar da cura parecer ainda hoje uma miragem, é provável que com o notório interesse de toda a comunidade científica e de novas políticas de saúde a nível mundial, parece que um ponto de viragem poderá estar para breve. Contudo, sabemos que algumas das pessoas que sofrem deste transtorno podem recuperar por completo e levar uma vida “normal” como qualquer outra pessoa.

Referências
1MANUILA, L; MANUILA, A; LEWALLE, P & NICOULIN, M (2004). Dicionário Médico. Lisboa: Climepsi Editores. 3ª Ed.
2PALHA, A; ESTEVES, M (1997). The origin of dementia praecox. Schiozophr Res. 28 (2-3): 99-103.
3CAMPOS, L (2009). Doença mental e prestação de cuidados. Lisboa: Universidade Católica Editora Unipessoal.
4AFONSO, F (2011). A doença mental nem sempre é doença: racionalização leigas sobre a saúde e a doença mental. Porto: Edições Afrontamento.
5SHORTER, E (2005). A historial dictionary of psychiatry. Nova Iorque: Oxford University Press.
6FORREST, A (1975). Concepts of schizophrenia: historial revew. In Forrest, A e AFFLECK, J – New perspectives in schizophrenia. London: Churchil Livingston.
7OMS CID-10 (1994). Classificação Internacional de doenças. Genebra: WHO.
8APA (2014). DSM-V-TR: Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mantais. Lisboa: Climpsi Editores, 5ª Ed
9MUESER, KT; McGURK, SR (2004). Shizophrenia. The Lancet. 363; 2063-2072; AMARO, F (2005). Factores sociais e culturais da esquizofrenia. Lisboa: Instituto Superior de Ciências Sociais e Politicas
10DGS (2014). Portugal – Saúde mental em números. Lisboa: DGS.
11OMS (2001). Relatório sobre a saúde mental no mundo. Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Genebra: OMS
12JORDANOVA, V [et al.] (2010). Prescribing practices in psychiatric hospitals in Eastern Europe. European Psychiatric. 

Mário Oliveira - Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica na USF Senhora de Vagos
Nota: 
As informações e conselhos disponibilizados no Atlas da Saúde não substituem o parecer/opinião do seu Médico, Enfermeiro, Farmacêutico e/ou Nutricionista.
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