O sucesso de um tratamento para a dor é avaliado pelo bem-estar do doente e isso depende de muitos factores. Certo é que a dor é uma sensação subjectiva e o médico não pode, objectivamente, registá-la segundo instrumentos de medida semelhantes àqueles com que mede a tensão arterial, a pulsação e a temperatura. Por isso, embora existam escalas de dor utilizadas para tornar a dor mensurável e reconhecível pelo médico, a percepção pessoal do doente tem o papel principal no episódio da medição.

O objectivo principal da terapêutica da dor é a supressão da dor ou, se tal for impossível, iniciar o tratamento suficientemente cedo para prevenir o desenvolvimento da denominada “memória da dor”. A designação “memória da dor” descreve o fenómeno da persistência da dor apesar de a lesão já estar curada.

Devido à sua complexidade, a dor requer abordagens diferenciadas, dividindo-se em dois grandes grupos: a farmacologia (medicamentos) e a não farmacológica.

Técnicas farmacológicas

As técnicas farmacológicas mais conservadoras envolvem, fundamentalmente, a utilização de fármacos analgésicos e adjuvantes. Os analgésicos podem ser opióides (morfina, por exemplo, e codeína) e não opióides (os anti-inflamatórios não esteróides e os antipiréticos, como o paracetamol).

Os fármacos adjuvantes, de enorme importância no controlo da dor crónica, são medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem para o alívio da dor, potenciando os analgésicos nos vários factores que podem agravar o quadro álgico. São exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolíticos, os anticonvulsivantes, os corticosteróides, os relaxantes musculares e os anti-histamínicos.

Existem também métodos farmacológicos invasivos, que envolvem a utilização de anestésicos locais e agentes neurolíticos para a execução de bloqueios nervosos, com a intenção de provocar interrupção da transmissão dolorosa. São também considerados invasivos os métodos de administração de opióides, anestésicos locais e corticóides, por via espinhal. Finalmente, existem também técnicas neurocirúgicas e algumas técnicas de neuroestimulação (algumas das quais realizadas por via percutânea).

Técnicas não farmacológicas

Compreendem, entre outras, a reeducação do doente, a estimulação eléctrica transcutânea, as técnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivo-comportamental, as psicoterapias psicodinâmicas, as estratégias de coping e de redução do stress, os tratamentos pela medicina física (fisioterapia) e o exercício físico activo e passivo. Podem também ser usadas técnicas de terapia ocupacional e técnicas de reorientação ocupacional e vocacional.

Auto-ajuda no controlo da dor

A actuação e a intervenção dos profissionais de saúde que integram as equipas multidisciplinares são fundamentais nesta matéria, pois podem ensinar o doente a colaborar de forma esclarecida e adequada no controlo da dor.

O ensino dos doentes abrange as áreas seguintes:

Auto-avaliação da dor

O doente deve estar capacitado para ter em conta:

• A localização da dor e da área ou áreas afectadas pela dor;
• A identificação das limitações funcionais ou necessidades vitais afectadas, como o sono, repouso, exercício, alimentação, actividade sexual, actividades sociais ou outras;
• A caracterização da dor quanto ao seu tipo, carácter e intensidade, através de escalas de avaliação;
• A medicação que toma ou outras terapêuticas para a redução da dor e os resultados obtidos com as mesmas.

Formas de autocontrolo dos estímulos desencadeantes da dor e dos sintomas

• Controlo de possíveis estímulos desencadeantes, como a mobilização, a compressão e a comunicação oral;
• Controlo dos sintomas que podem diminuir a tolerância à dor relacionados com a própria doença e/ou com a medicação anti-álgica, como astenia, anorexia, náuseas e vómitos, obstipação, labilidade emocional (ou instabilidade afectiva é um estado especial em que se produz a mudança rápida do humor ou estado de ânimo, sempre acompanhada de extraordinária intensidade afectiva) e depressão.

Medicação anti-álgica

• Persuadir o doente a colaborar na implementação terapêutica e a cumpri-la;
• Envolver os familiares no cumprimento das regras de administração dos medicamentos;
• Desmistificar a utilização de opióides, particularmente da morfina;
• Incutir no espírito do doente e dos familiares confiança na medicação, prevenindo expectativas irrealistas.

Auto-controlo da dor

Seja para diminuir a intensidade da dor ou o aumento da tolerância, as acções nesta área prendem-se, sobretudo, com o ensino de técnicas não farmacológicas de apoio, passíveis de serem realizadas pelo próprio doente. As técnicas de autocontrolo da dor podem ser de tipo comportamental e de tipo cognitivo.

• Técnicas comportamentais

1. O relaxamento, pelos seus efeitos directos na tensão da musculatura – ao diminuir a hiperactividade muscular -, decresce, também, o agravamento e manutenção da dor;
2. Programação de actividades - ao diminuir progressivamente as actividades, aumenta a fixação nas sensações físicas e na exacerbação da dor, o que leva a sentimentos de desespero e perda da autonomia. O planeamento de actividades e o seu envolvimento promovem o sentimento de que é capaz e de que pode controlar a sua vida;
3. O registo da dor e de actividades – consiste no registo das tarefas que realiza e dos sentimentos e pensamentos associados à realização dessas tarefas, de acordo com uma tabela predefinida, a qual deverá incluir também o registo da intensidade da dor. Os dados registados serão analisados com o psicólogo e trabalhadas as cognições e os sentimentos inadequados.

• Técnicas cognitivas

1. Distracção ou atenção dirigida – focar a atenção em algo que não seja a sua dor, como por exemplo ouvir música, ver televisão, ler. Este método pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a resistência à dor, tornando-a menos incómoda;
2. Estratégias de conforto - destinam-se a alterar as circunstâncias negativas relacionadas com a dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas são a auto-instrução (auto-afirmações positivas perante pensamentos negativos); a testagem da realidade (procura de evidências empíricas para os seus pensamentos); a pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possíveis e não apenas as negativas); e a descatastrofização;
3. Reestruturação cognitiva – vai além do debate lógico e do empírico. Consiste, também, no treino, ensaio e repetição de formas alternativas de discurso interno, de forma a conseguir substituir as cognições irracionais ou distorcidas associadas à dor por pensamentos mais relativistas, adaptados, funcionais e realistas.

Tratamento da dor aguda - peri-operatória ou pós-traumática?

Os avanços da fisiopatologia, da farmacologia dos analgésicos e das ciências da saúde em geral permitem que seja possível aliviar, na grande maioria dos casos, a dor no período peri-operatório ou resultante de traumatismos.

Normalmente, é definido, pelo médico anestesista, um plano integrado que abrange o tipo de cirurgia, a gravidade esperada de dor pós-operatória, as condições médicas subjacentes (como, por exemplo, a existência de doença respiratória ou cardíaca e alergias), a relação riscos/benefícios das técnicas disponíveis e as preferências e/ou experiências anteriores do doente relativamente à Dor.

No caso da dor peri-operatória, a técnica de controlo mais eficaz é a analgesia, seja administrada por métodos convencionais ou não convencionais (como a PCA – analgesia controlada pelo doente -, ou a epidural - analgesia espinhal), conjugada com a utilização de fármacos como os opióides e os anti-inflamatórios.