Risco de morte duplica

Fibrilhação auricular: uma arritmia frequente associada a risco de AVC

Para assinalar o Dia Mundial do Ritmo Cardíaco, o especialista em cardiologia Victor Gil fala-nos de fibrilhação auricular. Uma arritmia frequente que eleva o risco de Acidente Vascular Cerebral.

As contrações cardíacas responsáveis pelo bombeamento do sangue para todo o corpo, são desencadeadas por estímulos elétricos originados numas células especiais localizadas na aurícula direita – o nó sinusal - que percorrem um caminho através de vias especiais (o tecido de condução) até estimular as células musculares cardíacas (os miocitos). Durante esse trajeto, passam por uma estrutura situada entre as aurículas e ventrículos – o nó auriculo-ventricular – onde a sua propagação sofre ligeiro atraso, permitindo a contração sequencial da aurícula e do ventrículo e depois, através dos ramos direito e esquerdo do feixe de His, que se situa no septo entre os dois ventrículos, atingem as fibras de Purkinge que se ramificam até atingir e estimular os miocitos. Podem ocorrer múltiplas perturbações deste complexo sistema. Algumas correspondem a dificuldade na geração ou passagem dos estímulos elétricos, originando pausas ou bloqueios que por vezes necessitam da implantação de um pace-maker como alternativa para assegurar a integridade do sistema de condução elétrico. Noutros casos, ocorrem estímulos elétricos em excesso que originam o sintoma frequente de palpitações e que nalguns casos podem estar associados a risco de situações graves como a síncope ou mesmo a morte súbita.

O Acidente Vascular Cerebral (AVC), conhecido também por “trombose” é um grave problema de saúde pública entre nós onde atinge taxas que nos colocam nos lugares cimeiros da Europa.  O AVC é uma das principais causas de mortalidade em Portugal, com uma taxa de 200 mortes em cada cem mil habitantes e é além disso responsável pelo internamento de mais de 25 mil doentes por ano e por incapacidade permanente em 50 por cento dos sobreviventes. As consequências do AVC, muitas vezes devastadoras, incluem perda de fala, de visão, de coordenação ou de compreensão bem como diminuição da força ou mesmo paralisia muscular nos membros superiores ou inferiores, muitas vezes na inteira metade do corpo. Além disso, 20% dos sobreviventes acaba por morrer ao fim do primeiro mês, percentagem que aumenta para 30% ao fim do primeiro ano.

Embora se possa dever a uma hemorragia, na maior parte dos casos o AVC deve-se a uma oclusão duma artéria responsável pela irrigação duma determinada zona do cérebro, quer pela formação dum coágulo local (“trombo”, daí a designação “trombose”) quer pelo deslocamento dum coágulo formado nas carótidas, localizadas no pescoço, ou mesmo no coração (esse coágulo designa-se por “êmbolo”). Privadas de circulação que assegura o oxigénio e nutrientes necessário para se manterem vivas, as células cerebrais irrigadas pela artéria que ocluiu morrem, com correspondente perda da função que comandavam (por exemplo se eram relacionadas com o controlo da fala, o doente perde essa função).

É do conhecimento geral, a associação entre alguns factores como a Hipertensão, a Diabetes mas também o colesterol elevado e o tabaco ao risco de AVC e de facto a elevada prevalência de hipertensão entre nós bem como o seu incompleto controlo na maior parte dos casos é um problema da maior importância, devendo mobilizar quer profissionais de saúde quer a sociedade em geral (promoção de hábitos de vida saudável com destaque para a diminuição do consumo de sal). Do mesmo modo, o tratamento do colesterol elevado com dieta e fármacos, a abstenção de fumar e a prática regular de exercício, são recomendações que nunca é de mais lembrar. As artérias cerebrais mas também as carótidas podem vir a sofrer das alterações degenerativas progressivas (aterosclerose) a que os factores de risco se associam.

No entanto, um em cada cinco AVC têm outra causa, dita tromboembólica, a partir de coágulos que se formam no coração e que se deslocam pela corrente sanguínea até entupir uma artéria do cérebro. Embora possa relacionar-se com determinadas doenças cardíacas das válvulas ou mesmo do músculo cardíaco, a causa mais frequente é a ocorrência duma arritmia, muito frequente em idades mais avançadas, que se designa por “Fibrilhação Auricular”. O que se passa nessa arritmia é que as aurículas (câmaras cardíacas que recebem o sangue do corpo e dos pulmões para o injectarem nos ventrículos que depois o bombeiam para os pulmões e o corpo) perdem a sua capacidade de contrair e ficam a “tremer” anarquicamente e com muita rapidez, ao passo que os ventrículos contraem de forma arrítmica (“desencontrada”) e geralmente rápida. O sangue fica “parado” nas aurículas o que pode facilitar a formação de coágulos.

A Fibrilhação Auricular (FA) atinge 2.5% de toda a população, percentagem que pode atingir 10% aos 80 anos. A FA aumenta cinco vezes o risco de AVC e nos doentes com FA que sofrem AVC, o risco de morte duplica. A FA pode aparecer só ocasionalmente (paroxística) ou ser permanente, sendo que o risco de AVC é igual para ambas as formas. Não obstantes, o risco de AVC pode ser minimizado se o doente for tratado com fármacos que contrariam a formação de coágulos . Uma vez que esses fármacos podem estar associados os risco de hemorragias, o controlo da sua utilização tem que ser feito com rigor. No caso dos anticoagulantes que atuam por antagonismo duma vitamina indispensável ara se formarem no nosso organismo fatores da coagulação sanguínea – a vitamina H - (Varfine e Sintrom), o seu uso implica análises regulares para avaliar o estado de hipocoagulação do sangue. O incómodo da necessidade dessas análises (geralmente feitas com periodicidade mensal) e a dificuldade de controlo adequado em muitos casos devido a interferência de múltiplos alimentos no seu mecanismo de ação, levou a desenvolverem-se novos fármacos (os chamados anticoagulantes orais diretos – DOAC),  que  dispensam a necessidade de controlo e não são influenciados por alimentoscom semelhente (ou maior) grau de eficácia que os fármacos tradicionais, tendo vir a substituir aqueles na maior parte das circunstâncias. Atualmente, só se continuam a usar os antagonistas da vitamina K para próteses cardíacas mecânicas e para a s situações hoje raras de aperto grave da válvula mitral, sequela de febre reumática. Alguns casos de FA não necessitam terapêutica com anticoagulantes, existindo um conjunto de factores associados ao risco tromboembólico (idade avançada, diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, AVC prévio) que permitem calcular uma pontuiação que a partir de determinado valor justifica a prescrição de anticoagulantes.

Além do risco de AVC, esta arritmia está muitas vezes associada a sintomas como palpitações, cansaço, falta de ar ou desmaios,  existindo fármacos que conseguem evitar o seu aparecimento nalguns casos e outras técnicas que podem estar indicadas em casos refractários. Entre elas, a “ablação” é efectuada em Centros especializados e consiste em “queimar” com aplicação localizada de energia, através de cateteres introduzidos através da virilha, zonas das veias pulmonares geralmente relacionadas com os circuitos eléctricos que dão origem à arritmia. Existem também actualmente dispositivos também introduzidos sem cirurgia, por picada na virilha, que podem encerrar o “apêndice auricular”, que é uma espécie de pequeno saco ligado à aurícula esquerda, onde se formam preferencialmente os coágulos.

Em conclusão: a fibrilhação auricular é uma arritmia frequente, casusadora de um em cada 5 AVC,  muitas vezes responsável também por sintomas que limitam muito a capacidade funcional. É possível, pelo tratamento adequado reduzir o risco de AVC associado (anticoagulantes) ou os sintomas relacionados com esta situação. 

Prof. Doutor Victor M. Gil - Cardiologista Coord. Unidade Cardiovascular Hospital Lusíadas Lisboa
Nota: 
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