Entrevista

Osteoporose: não podemos desprezar o risco de fratura

Em Portugal, todo os anos, ocorrem cerca de 50 mil fraturas como consequência da Osteoporose. Um número alarmante, que se estima que continue a crescer. Para assinalar o Dia Mundial da Osteoporose, estivemos à conversa com o Professor Jaime Branco, do Serviço de Reumatologia do Hospital Egas Moniz, que admite que, apesar da sua grande prevalência “quer os doentes, quer os médicos (sobretudo os médicos de família…) têm aparentemente outras prioridades” deixando para segundo plano a patologia e suas complicações.

Estima-se que, em Portugal, cerca de 800 mil portugueses sofram de osteoporose. A maioria são mulheres. Neste sentido, em que consiste a doença e quais as causas associadas?

A Osteoporose é uma doença em que existe uma diminuição da densidade do tecido ósseo que assim fica muito frágil e por isso os ossos se fraturam com mais facilidade, isto é, com traumatismos de pequena intensidade e baixa energia.

A osteoporose ocorre preferencialmente em mulheres após a menopausa e nos idosos de ambos os sexos. Algumas doenças e alguns fármacos podem também ser causa desta doença.

Apesar de ser mais frequente em ambos os sexos após os 60 anos ou em mulheres após a menopausa, a verdade é que esta patologia também pode atingir a população de outras faixas etárias. Nestes casos, o que pode levar ao seu desenvolvimento?

Como já mencionei, nos casos em que a osteoporose ocorre em doentes mais novos ela fica a dever-se ou a existência de outras doenças e/ou à utilização de alguns medicamentos. As doenças incluem sobretudo algumas endocrinopatias (por exemplo hipogonadismo, hiperparatiroidismo, Síndrome de Cushing e hipertiroidismo), patologia gastrointestinal (como as síndromes de má-absorção, doenças hepáticas crónicas e o status pós-gastrectomia), doenças reumáticas (isto é, artrite reumatoide e espondilite anquilosante) e a insuficiência renal crónica. Os corticosteroides e os anticonvulsivantes são os fármacos mais vezes associados à ocorrência de osteoporose.

Tratando-se de uma doença que pode ser assintomática, em que circunstâncias podemos falar de diagnóstico precoce. A que sinais devemos estar atentos?

De facto, a osteoporose é uma doença ‘silenciosa’, evoluindo sem sintomas e/ou sinais, até que acontece a primeira fratura de fragilidade. A idade avançada nos homens e mulheres, a menopausa nas mulheres e a existência de doenças ou tratamentos que reconhecidamente sejam fatores de risco para a osteoporose devem ocasionar o estudo do risco de fratura (utilizando o FRAX – instrumento para avaliação do risco de fratura desenvolvido pela Universidade de Sheffield, Reino Unido e disponível para a população portuguesa em https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ e/ou da densidade mineral óssea através de uma osteodensitometria de dupla absorção radiológica (DXA).

Neste caso, podemos falar em grupos ou fatores de risco?

Sim podemos falar em fatores de risco e logo também de grupos de risco (conjunto de pessoas que apresenta um ou mais fatores de risco) para osteoporose. Assim são fatores de risco não modificáveis, que definem os grupos de risco, o sexo (feminino), a idade (envelhecimento), etnia (caucásica ou asiática), hereditariedade (história de fratura de anca no pai e/ou na mãe) e baixa estatura. Existem também fatores de risco modificáveis com o deficit de hormonas sexuais (hipogonadismo e menopausa), dieta pobre em cálcio, tabagismo, consumo excessivo de álcool, sedentarismo, imobilização prolongada e as doenças e medicamentos já mencionados.

Em matéria de prevenção, é possível prevenir a osteoporose? Que cuidados devemos ter?

Na prevenção da osteoporose cabem quase todas as medidas preventivas da generalidade das doenças crónicas não transmissíveis – abstenção tabágica, moderação nas libações alcoólicas, prática de exercício físico (neste caso com carga e impacto no solo) e na ingestão de alimentos ricos em cálcio – isto é, leite e seus derivados, verduras, frutos secos, conservas que incluam as espinhas dos peixes, etc.

Nas mulheres pós-menopáusicas a utilização de terapêutica hormonal de substituição previne a osteoporose, mas só deve ser realizada se houver sintomas que o justifiquem (por exemplo, afrontamentos, secura da pele e mucosas).

Claro que o bom controlo terapêutico das doenças que podem causar osteoporose e a utilização cuidadosa dos fármacos que podem estar na sua origem também são importantes ações preventivas.

Que complicações estão associadas a esta patologia? E qual o seu impacto na sociedade?

As complicações da osteoporose são as fraturas e as suas consequências. Além da dor e outros sintomas e sinais das fraturas dos ossos periféricos – mais frequentemente a ‘anca’ (fémur proximal), o ‘punho’ (rádio distal) e ‘ombro’ (úmero proximal) – os doentes têm que receber tratamento ortopédico que pode incluir uma ou mais intervenções cirúrgicas (em todos os casos da fratura da ‘anca’, muitos casos de fratura do ‘ombro’ e raramente na do ‘punho’). Existem claro consequências possíveis destas fraturas derivadas das lesões de vasos sanguíneos, nervos e outras estruturas locais e as derivadas da cirurgia, anestesia e imobilização. No caso das fraturas da ‘anca’, até por ocorrerem nos indivíduos mais idosos, as complicações são mais frequentes e mais graves com elevada morbilidade (por exemplo, pneumonias e tromboses venosas profundas) e mortalidade (cerca de 1/5 dos doentes acaba por falecer durante o ano que se segue a estas fraturas). Já as fraturas das vertebras da coluna dorsal e lombar que são causadoras de dor, redução da altura do doente e deformação da coluna passam muitas vezes sem diagnóstico. As fraturas vertebrais múltiplas levam, por redução o volume torácico e abdominal a, por vezes graves, complicações respiratórias, cardiovasculares e digestivas.

Os custos e impacto médicos, económicos e sociais da osteoporose são por isso muito elevados e os vários estudos realizados em Portugal, indicam que só os custos hospitalares com o tratamento das fraturas da ‘anca’ são mais elevados que os do tratamento do enfarto agudo do miocárdio, da doença pulmonar crónica e da doença hepática crónica.

Qual o tratamento e quais os principais cuidados a ter após o diagnóstico da doença?

O tratamento da osteoporose inclui as medidas preventivas mencionadas na resposta à questão número cinco, a utilização de fármacos anti-osteoporóticos e à prevenção de quedas para obviar a ocorrência de fraturas. Como a maioria das pessoas não ingere a dose diária necessária de cálcio, a sua suplementação é uma necessidade frequente. A carência de vitamina D também é muito frequente e a sua compensação terapêutica, pode ser realizada isoladamente ou com uma das suas várias associações com cálcio, que existem no mercado.

Existem vários fármacos anti-osteoporóticos. Logo os estrogénios utilizados na terapêutica hormonal de substituição e cujas indicações também já foram apresentadas na resposta 5. Os bifosfonatos são hoje o tratamento de referência para a osteoporose. Existem em várias formas – orais (Alendronato, Risedronato e Ibandronato) e intravenosa (Zoledronato) – e com variadas posologias – diária, semanal, mensal e anual.

Outros fármacos, que existem em Portugal, para o tratamento da osteoporose são: 1) Raloxifeno, molécula semelhante aos estrogénios que procura imitar os seus efeitos benéficos e evita os que são nocivos, com a posologia de um comprimido por dia; 2) Teriparatida, é um fragmento da paratormona utilizado sobretudo nas fraturas vertebrais múltiplas, administrado em injeção subcutânea diária e, 3) Denosumab, um fármaco biológico recentemente introduzido em Portugal que se aplica em injeção subcutânea semestral. 

Uma vez que falamos do seu tratamento, sabe-se, por exemplo, que uma percentagem elevada de doentes a quem foi identificado risco de fratura deixa de fazer medicação ao fim de algum tempo. O que justifica esta decisão? E quais os riscos?

O facto de a osteoporose ser, como já referimos, uma doença que, até à ocorrência da primeira fratura, evolui sem sintomas e/ou sinais faz com que os doentes ou se ‘esqueçam’ de fazer a medicação ou a considerarem desnecessária e, por isso, a descontinuem tantas vezes. Claro que existem também os casos em que a paragem terapêutica se fica a dever a outros motivos como, por exemplo, os efeitos acessórios indesejáveis e o preço da medicação (é bom notar que em geral estes doentes não estão só a fazer fármacos para a osteoporose, mas estão sim polimedicados para várias outras doenças crónicas não transmissíveis, frequentes entre os idosos). Como em qualquer outra situação clínica quem não faz o tratamento não está habilitado aos seus efeitos benéficos e neste caso a perda da massa óssea vai continuar a progredir e o risco de fratura a aumentar.

Neste sentido, e apesar de continuarem a morrer muitas pessoas com fraturas associadas à patologia, por que motivo esta doença parece estar esquecida? Na sua opinião o que tem de mudar, ou o que precisa ser feito, para que a população esteja mais desperta para os riscos da osteoporose?

Sim, como disse a morbilidade e mortalidade, devida sobretudo às fraturas da ‘anca’, relacionadas com a osteoporose estão longe de ser desprezáveis. Mas quer os doentes, quer os médicos (sobretudo os médicos de família, que são quem contacta mais com a grande massa da população já osteoporótica mas ainda sem fraturas) têm aparentemente outras prioridades como por exemplo a diabetes, as doenças cardiovasculares e as doenças respiratórias, principalmente no inverno. O que até é compreensível dada a característica ausência de sintomatologia, até à(s) fratura(s) aparecerem.

Já muito tem sido feito, pelas sociedades científicas interessadas nestas matérias, no sentido de alertar para a importância socioeconómica da osteoporose e a necessidade do seu correto tratamento.

Tudo o que mais haverá a fazer, passa seguramente pela informação dos doentes e formação dos médicos, não só os especialistas em medicina geral e familiar, mas também os outros que mais lidam com a osteoporose – reumatologistas e endocrinologistas – e com as fraturas - ortopedistas.

Para terminar, e uma vez que amanhã se assinala o Dia Mundial da Osteoporose, que mensagem gostaria de reforçar ou que recomendações gostaria de deixar?

O estudo epidemiológico das doenças reumáticas em Portugal – EpiReumaPt, revelou que 10,2% da população portuguesa adulta tem osteoporose o que corresponde a 17,0% das mulheres e 2,6% dos homens. Sabemos também que metade destas pessoas acabará por sofrer, pelo menos, uma fratura de fragilidade durante a vida. Trata-se, portanto, de um enorme problema de saúde pública.

Para fazer frente a esta já preocupante realidade, que, considerando o envelhecimento populacional, se irá agravar no futuro, será necessário a atenção das autoridades de saúde, o empenhamento dos profissionais deste setor e o esclarecimento dos doentes e seus familiares. Medidas simples, como por exemplo não deixar por tratar nenhum doente que já tenha tido pelo menos uma fratura osteoporótica, podem fazer uma enorme diferença a médio e longo prazo e com baixos custos se comparados com os gastos e todas as outras consequências, relacionados com as fraturas.

Sofia Esteves dos Santos
Nota: 
As informações e conselhos disponibilizados no Atlas da Saúde não substituem o parecer/opinião do seu Médico, Enfermeiro, Farmacêutico e/ou Nutricionista.
Foto: 
Direitos Reservados