Ginecomastia

Aumento do tecido mamário afeta entre 40 a 65% dos homens após os 50

Caracterizada por um excesso de pele, gordura e glândula mamária, unilateral ou bilateral no homem, a ginecomastia é causa de grande constrangimento na maioria dos casos, afetando entre 40 a 65% dos homens a partir dos 50 anos. O cirurgião plástico Carlos Gonçalves explica, neste artigo, quais as causas, como é feito o diagnóstico e em que consiste o seu tratamento.

A ginecomastia (literalmente mama de mulher) é uma condição inerente ao homem que se caracteriza por aumento do tecido mamário.

A causa é um desequilíbrio entre os efeitos estimulantes do estrógeno (hormona sexual feminina) e os efeitos inibitórios dos andrógenos (hormona sexual masculina) no tecido mamário, por aumento do primeiro e diminuição dos níveis do segundo.

Antes da puberdade, não há nenhuma diferença entre as glândulas mamárias de ambos os sexos.

A ginecomastia geralmente aparece como um nódulo ou um aumento do volume da mama, que pode ser unilateral ou bilateral e que pode ser acompanhada por  hipersensibilidade ou dor.

A ginecomastia é um problema relativamente comum na população e, existem três picos de prevalência ao longo da vida:

Bebés recém-nascidos: entre 60 e 90% dos recém-nascidos têm ginecomastia, produzida pela passagem do estrogênio materno através da placenta. É uma ginecomastia transitória que desaparece em 2-3 semanas.

Puberdade: A ginecomastia na puberdade afeta principalmente jovens com idades compreendidas entre os 10 e os 14 anos e é devido ao aumento transitório e fisiológico de estrogénio que ocorre nesta idade.  É raro que persistir após os 17 anos de idade. 

A ginecomastia afeta 19 a 70% das crianças e adolescentes entre 10 e 14 anos.

Idosos: A ginecomastia é devida a:

Um aumento do tecido adiposo provocado por uma maior aromatização periférica (um processo que consiste na conversão de andrógenos em estrógenos a nível do tecido adiposo);

Um declínio na produção de testosterona pelos testículos;

Uso de fármacos.

Estima-se que entre 40 a 65% dos homens com idades entre 50 e 80 anos têm ginecomastia.

As causas não fisiológicas de alteração da relação estrogénio/androgénio são variadas e incluem:

Produção excessiva de estrogénio - Os tumores secretores de estrógeno ou seus antecessores: tumores de células de Sertoli e Leydig (20-30% têm ginecomastia), tumores testiculares secretores de hCG ou gonadotrofina coriónica humana (2-6% têm ginecomastia), tumores adrenais. Outros tumores, como os do pulmão, fígado, as neoplasias malignas gástricas e renais, também podem produzir hCG fomentando o aparecimento de ginecomastia. 

A aromatização (conversão) com aumento de transformação periférica de andrógeno em estrógeno: obesidade, doenças hepáticas crônicas - cirrose (67% de prevalência de ginecomastia), hipertiroidismo (10-40% têm ginecomastia), desnutrição, insuficiência renal crónica (desenvolvem ginecomastia). 

Produção insuficiente de testosterona -  Causa congénita (presente desde o nascimento): anorquidia congénita (ausência de testículos), síndrome de Klinefelter, síndromes de resistência androgénica (feminização testicular), síndrome de Reifenstein (ausência desde o nascimento de receptores de androgénio), doença de Kennedy, déficit da síntese da testosterona, hipófise ou doença hipotalâmica. 

Adquiridas ao longo da vida: orquite, castração, trauma testicular, infecções virais, quimioterapia ou radioterapia, insuficiência renal. 

Fármacos: são provavelmente a causa mais comum de ginecomastia secundária.

Estão incluídos neste grupo: 

as hormonas como: estrogénio, testosterona, Antiandrogénios (ciproterona acetato, Finasteride, cetoconazol, flutamida e a espironolactona), esteróides anabolizantes, hormona HCG (gonadotrofina coriónica humana);

inibidores da  5-alfa redutase (Finasterida e dutasterida): usado no tratamento da hipertrofia benigna da próstata e prevenção da neoplasia maligna da próstata. Muito usadas no desporto, principalmente bodybuilding.

Bicalutamide e flutamida: usada em terapia hormonal adjuvante da neoplasia maligna da próstata. 

A espironolactona (usada para tratar, entre outras, as doenças cardiovasculares): entre 5-10% dos pacientes tratados com espironolactona deixam o tratamento devido à ocorrência de ginecomastia. 

Os antiulcerosos: especialmente a cimetidina, ranitidina, omeprazol e metoclopramida podem produzir ginecomastia.

Fármacos usados  em neurologia e psiquiatria: O haloperidol, diazepam, fenitoína, antidepressivos tricíclicos e opióides. 

Fármacos usados em quimioterapia

O diagnóstico de ginecomastia faz-se através da colheita da história clínica, do exame objectivo para despiste de causas extrínsecas e, essencialmente, por imagiologia onde a mamografia e ecografia mamária têm papel fundamental.

A ginecomastia do adulto com neoplasia maligna da próstata com tratamento hormonal  tem uma prevalência de 15% em caso de bloqueio hormonal completo e de 75% em monoterapia.

A doença pode afetar ambas as mamas e estas atingirem dimensões importantes ficando os doentes com mamas muito sobreponíveis às de uma mulher.

Esta situação provoca alterações de imagem que são muito pouco aceites pelos doentes, conduzindo as distúrbios de auto-imagem muito importantes que contribuem para alterações de comportamento de relação e social devastadores.

A classificação da ginecomastia baseada no tipo de abordagem cirúrgica é a melhor.

Para o planeamento cirúrgico, normalmente utilizamos três classificações: 

Grau I: um botão localizado, de tecido glandular que é concentrado ao redor ou por baixo da aréola e que, geralmente, é fácil de remover; tórax com pouco tecido adiposo e sem excesso de pele. 

Grau II: ginecomastia difusa num tórax com mais tecido adiposo, onde as margens da massa não são bem definidas. Neste caso a associação com lipoaspiração do tecido adiposo circundante está indicado. 

Grau III: ginecomastia difusa com grande excesso pele. Estes pacientes necessitam incisões ao redor da aréola, na pele, ou reposicionamento do complexo aréolo-mamilar. 

 A técnica cirúrgica depende do tipo de ginecomastia e do seu grau. 

Existem basicamente duas técnicas cirúrgicas, que podem ser utilizadas separadamente ou em combinação: lipoaspiração e mastectomia subcutânea associada a plastia do invólucro (nos pacientes com excesso de pele). 

Os principais problemas relacionados ao tratamento cirúrgico da ginecomastia são as irregularidades na superfície da mama e as alterações na forma ou na posição do mamilo. 

O edema pós-operatório dura cerca de 7 a 10 dias e o déficit de sensibilidade local, em geral, é transitório, durando no máximo um ano na maioria dos casos.

A cirurgia consiste em realizar uma incisão pequena em forma de semicírculo na parte inferior da aréola, na sua transição para a pele. A cicatriz não é aparente e fica praticamente invisível com o tempo. 

Nos casos de ginecomastia adiposa, a cirurgia pode ser feita com lipoaspiração da gordura mamária. 

Nesse caso, o ‘caroço’ que se apalpa é pequeno e o tratamento pode ser feito através de um pequeno orifício, praticamente imperceptível ao fim de algum tempo. 

A correção da ginecomastia grau I (localizada) é geralmente um procedimento cirúrgico simples.

O grau II é mais difícil e apresenta uma série de problemas, como as ondulações da pele torácica, podendo levar a uma depressão no centro ou na periferia da lesão. 

A complicação cirúrgica mais comum é o hematoma. Pequenos hematomas ou equimoses são comuns após o tratamento da ginecomastia de  grau II. 

A retração areolar pode ser evitada nos pacientes com grau I, mas é mais difícil prevenir nos pacientes com o grau II devido à natureza adiposa do tecido encontrado. O excesso cutâneo é mais comum nos pacientes idosos e pode ser corrigida secundariamente, já que muitos pacientes têm uma retracção cutânea muito superior à que se poderia esperar e assim evita-se a realização de uma cicatriz ao redor da aréola.

Para além do tratamento cirúrgico, pode-se propor, aos doentes com alta probabilidade de desenvolverem ginecomastia secundária o tratamento hormonal, a terapêutica preventiva com irradiação da área mamária e/ou terapêutica com tamoxifeno.

 

Dr. Carlos G. Gonçalves - Cirurgião Plástico no Centro Hospitalar Barreiro Montijo EPE
Nota: 
As informações e conselhos disponibilizados no Atlas da Saúde não substituem o parecer/opinião do seu Médico, Enfermeiro, Farmacêutico e/ou Nutricionista.
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