Enquadramento e definição

O “sundowning” é descrito como um conjunto de alterações comportamentais e cognitivas que surge tipicamente ao fim da tarde, prolongando‑se pela noite, e não como uma doença autónoma. Manifesta‑se sobretudo em pessoas com demência, em especial nas fases intermédias e avançadas da doença de Alzheimer, podendo ocorrer de forma recorrente e previsível ao longo dos dias.

O fenómeno caracteriza‑se por sintomas “delirium‑like”, incluindo confusão, desorientação, agitação psicomotora, agressividade, deambulação sem propósito, alucinações e ideias delirantes. Estima‑se que entre 1,6% e 66% das pessoas com demência apresentem algum grau de sundowning, refletindo variabilidade conceptual e metodológica entre estudos consultados.

Mecanismos fisiopatológicos na doença de Alzheimer

A fisiopatologia do sundowning na doença de Alzheimer é multifatorial e ainda não está totalmente esclarecida, envolvendo alterações neurodegenerativas em estruturas responsáveis pela regulação circadiana. A degenerescência do núcleo supraquiasmático, no hipotálamo, e do núcleo basal de Meynert contribui para a desorganização do ritmo sono‑vigília e para a perda da capacidade de associar padrões de atividade à hora do dia.

Verifica‑se também diminuição acentuada da produção de melatonina, relacionada com envelhecimento, calcificação da glândula pineal e progressão da própria doença de Alzheimer. Esta redução de melatonina associa‑se a hiperatividade noturna, dificuldade em iniciar o sono e fragmentação do sono, potenciando quadros de agitação e deambulação noturna típicos do sundowning.

Fatores desencadeantes e contributivos

Para além dos mecanismos biológicos, diversos fatores ambientais e psicossociais atuam como desencadeantes ou amplificadores do “sundowning”. Entre os mais descritos incluem‑se baixa luminosidade no final do dia, aumento de sombras, ruído ambiental, ambientes desorganizados, interrupções frequentes e mudanças na rotina diária.

Sintomas físicos mal controlados, como dor, infeções, obstipação, retenção urinária ou efeitos adversos de medicamentos, podem agravar a desorganização comportamental ao fim do dia. Fadiga acumulada, ansiedade, depressão e stress do cuidador também parecem contribuir para a suscetibilidade ao sundowning, reforçando a necessidade de uma abordagem centrada na pessoa e na família.​

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A avaliação do sundowning exige uma abordagem clínica sistemática, com observação direta e recolha de informação junto de cuidadores formais e informais. É fundamental caracterizar o padrão temporal dos sintomas, a sua frequência, intensidade, duração e impacto funcional, documentando a relação com o final da tarde e início da noite.

O diagnóstico diferencial inclui delirium, perturbações primárias do sono, efeitos de fármacos psicotrópicos e exacerbações de outras comorbilidades psiquiátricas. A exclusão de causas agudas potencialmente reversíveis, como infeções ou desidratação, deve ser prioritária, dada a elevada vulnerabilidade das pessoas com Alzheimer a episódios de delirium.

Impacto clínico e implicações nos cuidados

O sundowning associa‑se a maior risco de quedas, fugas, comportamentos agressivos e necessidade de supervisão contínua, com implicações diretas na segurança da pessoa. Estudos evidenciam aumento da carga do cuidador, maiores níveis de exaustão e stress, e maior probabilidade de institucionalização quando os episódios são frequentes e intensos.

Em contexto hospitalar e em unidades de longa duração, o fenómeno traduz‑se em maior consumo de recursos, necessidade de ajustamentos organizacionais e, por vezes, uso acrescido de contenções físicas ou químicas, práticas que devem ser cuidadosamente ponderadas. A sensibilização e formação dos profissionais de saúde é determinante para promover respostas mais seguras, humanizadas e baseadas em intervenções não farmacológicas.

Intervenções não farmacológicas

As intervenções não farmacológicas são consideradas a abordagem de primeira linha na prevenção e gestão do sundowning em pessoas com doença de Alzheimer. Recomenda‑se a estruturação de rotinas diárias consistentes, com horários previsíveis para refeições, higiene, atividade e repouso, reduzindo a imprevisibilidade e a sobrecarga sensorial ao final do dia.

A modificação ambiental inclui otimizar a iluminação ao entardecer, minimizando sombras e garantindo transições de luz suaves, reduzir ruídos, organizar o espaço físico e disponibilizar pistas de orientação temporo‑espacial, como relógios e calendários visíveis. Programas de estimulação diurna, com exercício físico leve, exposição à luz natural, atividades significativas e contacto social, demonstram eficácia na redução da frequência e intensidade dos episódios de sundowning.

Abordagem farmacológica e riscos

A terapêutica farmacológica reserva‑se a situações em que as intervenções não farmacológicas se revelam insuficientes e os sintomas comportamentais comprometem gravemente a segurança ou o bem‑estar da pessoa. Frequentemente ponderam‑se antipsicóticos, hipnóticos ou sedativos, devendo a sua utilização ser de curta duração, com monitorização rigorosa dos efeitos adversos e sempre enquadrada numa decisão clínica partilhada.

A suplementação com melatonina tem sido explorada como estratégia para melhorar o sono e estabilizar ritmos circadianos, com resultados promissores, mas heterogéneos, em pessoas com demência e sundowning. Apesar de algum potencial benefício, a evidência não é ainda conclusiva, pelo que se recomenda avaliação individualizada, considerando comorbilidades, polimedicação e preferências da pessoa e da família.

Papel dos profissionais de saúde

Os profissionais de saúde têm um papel central na identificação precoce, monitorização e gestão integrada do sundowning na doença de Alzheimer. A formação específica em demência, comunicação terapêutica, avaliação de sintomas comportamentais e planeamento de ambientes terapêuticos é essencial para reduzir práticas restritivas e melhorar os resultados em saúde.

A articulação entre cuidados de saúde primários, cuidados hospitalares e estruturas residenciais permite desenhar planos de cuidados individualizados, centrados na pessoa, com foco na segurança, no conforto e na manutenção da dignidade. A inclusão ativa dos cuidadores informais, através de educação para a saúde, apoio emocional e estratégias de coping, contribui para mitigar a carga do cuidador e prolongar o cuidado no domicílio sempre que possível.​

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