Dor de garganta

Os sintomas da constipação resultam da inflamação da mucosa da orofaringe e nasal e não surgem todos em simultâneo. Geralmente, o primeiro sintoma a surgir é a irritação faríngea, em 50% dos casos, em que o doente refere garganta irritada, “arranhada”. A dor de garganta pode não se distinguir de uma infecção bacteriana ou amigdalite apesar de em 70% dos casos ser de origem vírica e seja de curta duração e autolimitada. A gravidade do desconforto, a duração dos sintomas, a presença de mal estar geral e a aparência da garganta permite distinguir entre o tratamento com recurso a medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) ou dirigir o doente para o médico. Embora as dores de garganta estejam geralmente associadas à constipação, elas podem significar situações ou infecções mais graves, que importa identificar e diferenciar, para dirigir o doente ao médico, se for o caso. Das situações mais graves de dor de garganta em que o médico deve ser consultado, destacam-se:

• Febre glandular (mononucleose infecciosa): infecção vírica com dor de garganta, edema dos gânglios e febre, mais comum em adolescentes;
• Amigdalite: geralmente por estreptocos beta hemolítico com aspecto purulento, febre e mal-estar;
• Reacções adversas por fármacos: que provocam agranulocitose, em que um dos primeiros sinais de imunossupressão é a dor de garganta: captopril, carbimazol, tiouracilo, citotóxicos, neurolépticos (ex.: clozapina), penicilamina, sulfassalazina e antibacterianos sulfurados (ex.: cotrimoxazol, sulfadiazina).

Clinicamente é difícil distinguir entre faringite vírica e a bacteriana. A presença de pontos brancos sobre as amígdalas, por exemplo, não é necessariamente indicativa de infecção bacteriana porque na faringite estreptocócica é possível que a faringe tenha uma aparência quase normal, sem exsudado, tornando-se difícil o diagnóstico diferencial apenas pelo aspecto da faringe, também, por outro lado, é impraticável na prática clínica fazer-se a pesquisa sistemática do agente causal, o que mais dificulta o diagnóstico. De um modo geral, o médico, quando medica, presume que a faringite é de origem bacteriana por isso prescreve um antibiótico, embora saiba que provavelmente não seria necessário, visto tratar-se de uma infecção viral; no entanto os riscos de deixar uma infecção estreptocócica sem tratamento são elevados pelo que ele não os quer correr.

Pelo segundo dia da constipação, a dor de garganta atenua-se e surge a sintomatologia nasal (80 a 100% dos casos), que se traduz espirros, rinorreia (pingo no nariz) e congestão nasal (nariz tapado). Podem ainda ocorrer mialgias e mal-estar geral.

Espirros

Podem ocorrer na constipação e na rinite alérgica. Nesta, os espirros adquirem uma frequência repetitiva e paroxística, sendo acompanhados de formigueiro ou prurido nasal, o que ajuda a distinguir dos espirros da constipação que são ocasionais e geralmente não se acompanham de prurido.

Rinorreia

A rinorreia surge na constipação e na rinite alérgica.

Na constipação, a rinorreia no início é transparente e fluida, mas à medida que a constipação prossegue torna-se espessa, opaca e amarelada, devido ao grande número de células epiteliais mortas e aos leucócitos, podendo ter aspecto purulento sem que isso signifique que haja infecção bacteriana secundária. O início, frequência e gravidade sintomática da rinorreia depende do tipo de vírus infetante. 

Congestão nasal

Constitui um sintoma muito desagradável da constipação, o muco excessivo que pode acompanhá-la, particularmente quando purulento, sugere infecção. Na rinite alérgica o muco é geralmente claro e aquoso, tal como sucede nas fases iniciais da constipação.

A congestão nasal também pode ser provocada por alguns medicamentos que inibem o fluxo simpático, como anti-hipertensores (ex.: metildopa e clonidina), bloqueadores beta adrenérgicos e por contracetivos orais.

Tosse

A inflamação da traqueia ou dos brônquios pode manifestar-se por uma sensação de irritação e de congestão do peito. A tosse surge em cerca de 20% dos casos de constipação, devido à conjunção de diversos fatores: inflamação dos brônquios e estimulação dos receptores da tosse a nível da faringe e laringe, pela inflamação e pela rinorreia posterior, sendo esta última a principal causa da tosse se agravar à noite, com o doente na posição deitada. A tosse segue um padrão ao longo do tempo, no início é seca e, à medida que o tempo passa torna-se produtiva, pelo aumento das secreções brônquicas e de restos da atividade fagocitária. No final da constipação, a tosse volta a ser seca, residual.

As vias aéreas constituem um sistema defensivo com três tipos de acção que constituem as defesas naturais e que podem relacionar-se com o aparecimento da tosse. Assim, as três linhas de defesa são:

• 1ª linha de defesa: eliminação das partículas estranhas presentes na corrente aérea através da filtração do ar inspirado, com retenção das partículas aéreas, por impacto ou por sedimentação. Os cílios das fossas nasais servem de filtro mas, são as variações de calibre das vias aéreas que, criando zonas de remoinho, onde a velocidade da corrente aérea se reduz consideravelmente, condicionam a deposição das partículas mais densas, por sedimentação. As partículas não sedimentadas são projetadas sobre a superfície das vias aéreas, nos pontos onde estas mudam de direção, dando-se a deposição por impacto, graças à força centrífuga gerada. A tosse aparece como um reforço desta primeira linha de defesa.
• 2ª linha de defesa: remoção das partículas estranhas e depuração do sistema. Esta segunda linha, mais fisiológica e biológica do que a primeira, procura remover as partículas depositadas. Os seus elementos fundamentais são os macrófagos e o sistema de transporte ou aparelho mucociliar, constituído pelos cílios vibráteis e por uma camada de revestimento líquido, "tapete" contínuo desde os alvéolos até às fossas nasais, onde se fixam as partículas depositadas.
• 3ª linha de defesa: isolamento e sequestração das partículas que conseguiram passar pelas duas primeiras linhas e se instalaram no aparelho respiratório. Esta terceira linha de defesa consiste no isolamento e sequestração das partículas que se instalaram em qualquer ponto das vias aéreas (mucosa nasal, parede brônquica ou no próprio interstício pulmonar). Enquanto as duas primeiras linhas, quando eficientes e suficientes, conseguem a depuração de partículas sem qualquer inconveniente para o aparelho respiratório, a terceira, como linha de recurso que é, deixa cicatrizes e, pode levar, à disfunção grave da função respiratória, como é o caso das fibroses pulmonares, causadas pela inalação de partículas estranhas.

Uma mucosa bem húmida é condição fundamental para a mucocinese. O aquecimento e a humidificação do ar na cavidade nasal, bucal e traqueia são condições indispensáveis ao seu bom funcionamento, facilitando, por consequência, a eliminação das partículas estranhas.

O reflexo da tosse é um, dos diversos mecanismos de defesa, do aparelho respiratório, desencadeando-se por zonas reflexogéneas que, uma vez estimuladas a desencadeiam. Este reflexo tem três componentes nervosos:

1. Receptores na mucosa do trato respiratório superior, sensíveis à estimulação química ou mecânica, que ativam a descarga de impulsos aferentes (vagais) colinérgicos das fibras nervosas, dirigidos ao centro da tosse;

2. Centro da tosse;

3. Impulsos eferentes que partem do centro da tosse e, são transmitidos, através dos nervos colinérgicos, originando contracções do diafragma, dos músculos abdominais e intercostais, da qual resulta, a rápida expulsão de ar dos pulmões, levando consigo o muco e as partículas irritantes, presentes na superfície da mucosa respiratória.

O acto de tossir implica três mecanismos consecutivos:

1. Inspiração profunda que termina com a oclusão da glote;

2. Contracção de musculatura torácica e abdominal, com a glote ainda fechada, o que faz com que aumente consideravelmente a pressão intratorácica;

3. Expulsão ruidosa de ar (tosse) quando o ar é expulso a grande velocidade, provocando o "ruído da tosse" ocorrendo quando a pressão intratorácica é suficiente para vencer a resistência da glote.

A mucocinese corresponde ao movimento dos cílios que atapetam as vias respiratórias. As mucosidades da árvore traqueobrônquica quando são colocadas em movimento pelos cílios vibráteis transportam as partículas estranhas, através do aparelho respiratório, eliminando-as. Associada ao reflexo da tosse, a mucocinese constitui também um mecanismo de defesa importante. A mucocinese necessita para se efetuar efetivamente, de uma tosse adequada, do movimento ciliar, de boa consistência do muco e, finalmente, que as vias respiratórias estejam em bom estado. A função protetora do muco exerce-se por uma tripla acção:

• Hidratação da mucosa brônquica;
• Secreção local de anticorpos (IgA) e enzimas que asseguram a proteção contra as infecções;
• Captura e eliminação de partículas estranhas por acção ciliar.

O muco produzido pelas células caliciformes e glândulas de mucosa brônquica, é constituído por duas camadas: uma viscosa, de dois micra de espessura, que flutua sobre a camada aquosa, de cinco micra de espessura, como um "óleo à superfície da água". A secreção das células caliciformes não está sob dependência do sistema nervoso, nem do sistema hormonal e, é quase impossível intervir farmacologicamente nesta função.

As glândulas seromucosas, provavelmente responsáveis pela fase aquosa do muco, são enervadas pelo sistema colinérgico.

No decurso de, certos processos patológicos (infecção, bronquite crónica, etc.) as células mucossecretoras sofrem transformações como hiperplasia, hiperatividade e por vezes, metaplasia (em células anormais), que têm, como efeito, o aumento, da produção de mucosidades, difíceis de remover.

A tosse é originariamente um sintoma de alerta e um reflexo de proteção, tendente a expulsar substâncias estranhas contidas nas vias áreas.

A tosse, aguda ou crónica, não deve ser considerada como um fenómeno banal porque pode representar um reflexo de defesa benéfico (eliminação duma hipersecreção brônquica patológica), um reflexo de alarme (inalação dum corpo estranho, substância irritante ou alergénica) ou ser o sintoma revelador duma afecção benigna ou maligna.

A causa mais comum da tosse é a infecção minor, do trato respiratório superior causada por invasão bacteriana ou, mais vulgarmente vírica.

Existe ainda uma tosse de causa iatrogénica, quando induzida por exemplo, pelos inibidores da enzima de conversão da angiotensina I em II, numa frequência que atinge os quinze por ceno dos doentes submetidos a esta terapêutica. É uma tosse seca, penosa, porque muitas vezes é quase permanente, surge algumas semanas ou meses após o início do tratamento e, desaparece poucos dias até 3 semanas, após a sua interrupção. Os bloqueadores beta adrenérgicos, mesmo sob a forma de colírio, podem igualmente estar na origem duma tosse iatrogénica, o mesmo sucedendo com uso de diversos aerossóis.

Classificação da tosse

Para classificar a tosse podem considerar-se vários critérios, quanto à expectoração, duração e características da expectoração:

1. Quanto à expectoração:

• Tosse congestionada produtiva: quando associada a congestão do peito e expectoração de mucosidades. A tosse produtiva é útil para remover as secreções acumuladas e outros detritos mucosos do trato respiratório inferior. Não deve ser evitada já que é um auxiliar importante, na resolução da congestão brônquica;
• Congestionada não produtiva associada a congestão e com pouca expectoração;
• Seca não produtiva se não existir congestão nem expectoração: pode tornar-se excessiva, desconfortável e, tende a perpetuar-se devido ao facto da expulsão rápida do ar contribuir para a irritação das mucosas, da traqueia e da faringe. Se a tosse, se tornar muito repetitiva, a pressão resultante sobre a glote, pode mesmo impedir a circulação venosa ao coração originando síncope, como resultado de diminuição do débito cardíaco. A tosse seca pode provocar irritação da mucosa do trato respiratório e faringe com edema da mucosa após dor de garganta ou pelo escorrer de muco a partir do espaço pós nasal, que irrita a garganta perpetuando a tosse. Esta tosse é comum na faringite, traqueíte, constipação e bronquite. É uma tosse cansativa que dificulta o sono e irritante para as pessoas que acompanham o doente. Na tosse seca, a procura da sua origem é indispensável e deve ser debelada o mais precocemente possível.

2. Quanto à duração:

• Aguda: surge geralmente como consequência de uma broncopneumopatia infeciosa aguda, de uma virose respiratória ou, com menor frequência, de uma tuberculose ou mesmo, pelo vírus da imunodeficiência humana. Mais raramente, a tosse aguda pode aparecer num contexto não infecioso, que na criança, é geralmente resultante de inalação de um corpo estranho e no adulto, de uma doença pleural grave; 
• Crónica: é prolongada e requer identificação da etiologia. A mais frequente resulta de afecções da orofaringe (ORL), asma, refluxo gastroesofágico e presença de doenças brônquicas crónicas, como a bronquite crónica, cujo principal responsável é o tabagismo e ainda da mucoviscidose e de bronquiectasias, conducentes a uma tosse produtiva intensa.

3. Quanto às características da expectoração:

As características da expectoração podem dar indicações sobre a gravidade da situação respiratória, sendo um auxiliar precioso na orientação do diagnóstico e da terapêutica a seguir. A expectoração pode ser:

• Clara e translúcida: com fraco significado clínico;
• Copiosa, branca e mucóide: surge em doentes com bronquite crónica ou asma;
• Esverdeada ou acastanhada: sugestiva de infecção bacteriana;
• Cheiro fétido: associada geralmente a infecção por anaeróbios, como no abcesso pulmonar pútrido;
• Rançosa: típica de pneumonia pneumocócica;
• Cor rosada: sugestiva de edema pulmonar;
• Copiosa, em camadas (estratos): característica da bronquiectasia;
• Raiada de sangue: após um violento acesso de tosse é “normal” o aparecimento de sinais de sangue na expectoração, mas sinais de sangue persistentes ou uma perda de sangue mais óbvia, requerem uma investigação detalhada, a fim de se excluírem problemas como o carcinoma, a tuberculose ou o embolismo pulmonar.

Outros sintomas da constipação

A constipação é geralmente afebril no entanto o doente pode sentir-se febril e ter arrepios e febre baixa. Na criança pode surgir febre, entre 38 e 39ºC. O envolvimento dos seios perinasais pode provocar dor de cabeça. Podem ainda estar presentes: mialgias e sintomas de sinusite (rigidez e edema dos sinus, tonturas, sensação de cabeça cheia juntamente com muco purulento).

Situações para referenciar ao médico o doente com constipação

Apesar da constipação ser uma infecção benigna, há circunstâncias que requerem avaliação clínica pelo que o doente deve ser encaminhado para uma consulta médica, destacando-se:

• Tosse nocturna na criança (não comum na constipação e que pode indiciar asma); 
• Criança com respiração ruidosa (pode ser indícios de asma); 
• Asmáticos, porque a constipação pode induzir crise de asma; 
• Doentes brônquicos, porque a infecção pode complicar-se com infecção bacteriana; 
• Tosse por mais de 2 semanas ou que se agrava rapidamente; 
• Dispneia num idoso com insuficiência cardíaca;
• Dor intensa ao tossir ou inspirar que pode significar embolia pulmonar; 
• Suspeita de reacções adversas a medicamentos (tosse seca pelos IECA); 
• Expectoração amarela/esverdeada/acastanhada, indício de infecção bacteriana; 
• Manutenção da febre durante 48 horas; 
• Dor de garganta; 
• Durante mais de 1 semana com rouquidão persistente e ou disfagia (pode indicar carcinoma);
• Suspeita de reacções adversas, como a dor de garganta que pode ser sinal de discrasia sanguínea; 
• Dor de ouvidos, catarro nasal que provoca a sensação de surdez. A dor significa geralmente otite bacteriana do ouvido médio, mais frequente em crianças.

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