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A Dor e o seu tratamento - 1ª Parte

A dor não é, só por si, uma doença, mas antes um sintoma que faz parte do quadro clínico de inúmeras doenças naturais ou acidentais. Como a dor é muito frequente e incapacitante, não admira que este sintoma/doença seja hoje o principal motivo de consulta médica, representando cerca de 50% dos motivos de ida às consultas, quer para a identificação das suas causas, quer para o seu alívio, mesmo que não seja possível resolver a doença de base que a provoca.

Conceitos Gerais

De uma forma ou de outra, todas as pessoas, ao longo das suas vidas, sofrem de dores. Esta premissa aplica-se a todas as idades e grupos étnicos, ao género masculino e ao feminino, às classes económicas mais altas e mais baixas, a todos os graus de escolaridade e a todas as populações, variando apenas a sua forma de apresentação e o modo como a dor é experienciada.

A dor não é, só por si, uma doença, mas antes um sintoma que faz parte do quadro clínico de inúmeras doenças naturais ou acidentais: feridas, fracturas, luxações, queimaduras, panarícios, apendicites, cólicas renais, hepatites, cancros, enxaquecas, nevrites, amigdalites, pneumonias, otites, abcessos dentários, enfartes agudos do miocárdio, artroses, hérnias discais, tendinites, torcicolos, gota, glaucoma, artrite reumatoide, fibromialgia e tantas outras.

A dor também pode ser iatrogénica, isto é, provocada por profissionais de saúde durante ou após algumas intervenções terapêuticas e diagnósticas mais ou menos “agressivas”, como intervenções cirúrgicas, anestesias raquidianas, punções lombares, biópsias, tratamentos dentários, algaliações, injecções, tratamento de feridas, massagens, manipulação de articulações, cateterismos, punções arteriais, colonoscopias e até para uma simples colheita de sangue para análises.

A dor surge naturalmente e faz parte de diversas situações fisiológicas, como sucede no decurso dos partos, quando a bexiga está muito cheia, quando há uma vontade imperiosa de defecar ou ao fazer alongamentos musculares.

A dor constitui muitas vezes um sinal do organismo para a presença de uma doença, funciona como um aviso para nos afastarmos de um perigo (fonte de calor que nos queima, animal que nos pica ou morde), pode alertar-nos para necessidades fisiológicas (urinar ou defecar) e informar-nos sobre a iminência de lesões musculares ou articulares, no decurso das actividades físicas, mas também pode existir sem uma base física reconhecida (dor psicogénica).

A dor pode ser provocada por muitos mecanismos diferentes, que vão dos traumatismos (picadas, contusões, entorses, distensões, incisões…) às queimaduras (provocadas por calor, frio, radiações ou agentes químicos), passando por processos inflamatórios e infecciosos (causam edema, levam à destruição de células e induzem a produção de moléculas agressivas), isquémia (falta de aporte de sangue aos tecidos por oclusão de vasos sanguíneos), anóxia (deficiente oxigenação dos tecidos), compressão de órgãos (por tumores, abcessos, hematomas, bridas, aderências) ou obstrução de órgãos tubulares (tubo digestivo, vias biliares, urinárias ou respiratórias).

A dor pode apresentar-se de muitas formas e ter diferentes graus de intensidade, tendo uma elevada componente emocional e uma grande variação interpessoal (é percebida e interpretada de forma diferente por cada pessoa) e intrapessoal (para o mesmo estímulo doloroso, uma determinada pessoa pode sentir a dor de forma diferente consoante as circunstâncias de cada momento).

A Associação Internacional para o Estudo da Dor considera a dor como uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo componentes físico-sensoriais e emocionais, associada a uma lesão tecidular (concreta ou potencial) ou descrita em função dessa lesão.

Embora a dor seja quase sempre considerada como uma experiência desagradável, algumas pessoas sentem prazer em ter dor (masoquismo) e até a provocam deliberadamente ou a aceitam voluntariamente (autoflagelação em actos religiosos, expiação de pecados, praxes, rituais de iniciação da puberdade, demonstração de valentia, piercings, tatuagens, cirurgias plásticas, práticas sexuais masoquistas, auto-mutilação em contexto psiquiátrico, etc.).

Por outro lado, existem pessoas que sentem prazer em provocar dor a outras pessoas ou animais (sadismo).

Os custos da dor

Como a dor é muito frequente e incapacitante, não admira que este sintoma/doença seja hoje o principal motivo de consulta médica, representando cerca de 50% dos motivos de ida às consultas, quer para a identificação das suas causas, quer para o seu alívio, mesmo que não seja possível resolver a doença de base que a provoca.

Para além do impacto da dor na qualidade de vida dos doentes (limitação de actividades diárias, insónia, ansiedade, depressão, existe uma dimensão socio-económica muito importante que tem de ser considerada quando se aborda este tema.

A dor origina elevados custos directos em cuidados de saúde (consultas, internamentos em hospitais ou unidades de cuidados continuados, execução de exames complementares de diagnóstico, tratamentos medicamentosos e adjuvantes) e indirectos (faltas ao trabalho e à escola, diminuição da produtividade, reformas antecipadas, mobilização de cuidadores).

Estes custos são difíceis de calcular, mas estima-se que, em Portugal, atinjam mais de 3 mil milhões de euros por ano só para a dor crónica, cabendo 50% aos custos directos e 50% aos indirectos.

A título de exemplo, em 2010, só as dores nas costas e articulações provocaram perdas superiores a 700 milhões de euros em consequência de incapacidade laboral a curto e longo prazo, mais do triplo dos custos indirectos da obesidade em 2002, avaliados em 200 milhões de euros.

A duração da Dor

A dor pode classificar-se, segundo a sua duração, em aguda (tem quase sempre uma causa bem definida, dura menos de 3 meses e associa-se geralmente a traumatismos, doenças de curta duração ou cirurgias) e crónica (se durar mais de 3 a 6 meses no decurso de doenças crónicas ou mais de 1 mês após a resolução da doença ou lesão aguda que a provocou). Estes prazos são os mais utilizados, mas ainda não existe consenso sobre esta questão.

A dor aguda acompanha-se em geral de ansiedade, sudação, náuseas, vómitos aumento da frequência cardíaca e respiratória, alterações da tensão arterial e dilatação das pupilas, podendo ser de tal modo intensa que leva à perda da consciência e mesmo à morte. Quando a dor aguda não é devidamente tratada, pode ser causa de dor crónica.

A dor crónica acompanha-se em geral de depressão, insónias, fadiga, perturbações da esfera sexual, falta de apetite e perda de peso, o que pode causar grande incapacidade física e sofrimento psicológico, levando por vezes ao consumo excessivo de álcool ou drogas ilícitas, ao suicídio ou ao pedido de eutanásia.

A dor crónica é mais frequente no género feminino, nos asiáticos, nas pessoas com nível socio-económico e de escolaridade mais baixos, nos desempregados, nos obesos, nas pessoas com perturbações ansiosas e depressivas e no consumo excessivo de álcool, aumentando de frequência com a idade.

Na Europa, a dor crónica afecta 20% dos adultos em geral e 50% das pessoas com mais de 80 anos de idade, mas em Portugal estes valores são mais elevados, calculando-se que 37% dos adultos sofra de dor crónica.

Um subtipo específico de dor crónica é a dor crónica pós-operatória, que se define como a que surge após um acto cirúrgico, tem pelo menos 2 meses de duração, não se deve a outras doenças concomitantes ou pré-existentes e não pode ser imputada aos profissionais de saúde (não resulta de erro ou negligência).

A dor crónica pós-operatória é muito frequente, podendo ocorrer em elevada percentagem de doentes operados a hérnias inguinais, pulmão ou coração, nos amputados de membro Inferior (dor do membro fantasma), e nos que fizeram mastectomias ou artroplastias totais da anca, entre outros.

Tipos de Dor

A dor pode classificar-se, segundo o seu tipo, em:

dor nociceptiva: é a mais frequente, resultando de uma estimulação dos receptores periféricos da dor (nociceptivos), que respondem através de nervos sensitivos específicos (fibras A delta e fibras C), enviando, sinais para o cérebro, que os interpreta e gera as respostas mais adequadas a cada situação;

A dor nociceptiva pode ainda ser subdividida em:

  • dor somática, originada na pele, ouvidos, nariz, olhos, amígdalas, músculos, ossos, articulações ou tendões; em geral, esta dor é bem localizada, sendo percebida como o resultado de uma agressão específica ou de uma causa concreta (traumatismo, queimadura, processo inflamatório, crescimento de um tumor, etc); pode ser constante ou intermitente e ser descrita como picada, facada, moinha, etc.
  • dor visceral, originada no estomago, fígado, pulmões, coração, rins, bexiga, útero, intestino, vesícula biliar ou próstata; em geral, esta dor é mais “profunda”, opressiva, difusa e mal localizada, podendo ser “referida”, isto é, percebida como uma dor localizada em outro local que não o órgão na qual tem origem; pode ser constante ou intermitente e ser descrita como cólica, aperto, opressão, etc.
  • dor neuropática: é muito frequente, tendo a sua origem em disfunção ou doença de estruturas do sistema nervoso central ou dos nervos periféricos, sendo exemplos a nevralgia do trigémio, as lombociatalgias, a neuropatia diabética, a nevralgia da zona, as nevrites e a enxaqueca; em geral, esta dor é intensa e prolongada, ocorrendo espontaneamente, sem um estímulo identificado ou como uma dor mais intensa do que o esperado para o estímulo doloroso identificado;

A dor neuropática pode ainda ser subdividida em:

  • dor disestésica: sensação de picadas, ardor, queimadura ou frio doloroso, acompanhados ou não por formigueiros, dormência, comichão; pode existir alodínia, o que significa que pequenos estímulos não dolorosos (como o roçar da roupa, o aperto de um elástico ou até um abraço ou um vulgar aperto de mão) podem ser sentidos como extremamente dolorosos;
  • dor lancinante: com episódios paroxísticos de tipo choque eléctrico;
  • dor psicossomática, psicogénica ou psicofisiológica: sem relação directa com lesões corporais ou neuropatias, é de origem emocional/psicológica, tem a sua origem no próprio cérebro, e muitas vezes é explicada pela “memória” de dores anteriores ou por uma forma disfuncional de reagir a problemas psicológicos, como sucede com a fibromialgia; esta dor é mais rara, mas pode ser muito incapacitante e difícil de tratar;
  • dor mista: multifactorial, é uma mistura em proporções variáveis dos outros três tipos, como sucede com as dores oncológicas e a dor lombar crónica.

Os ritmos da Dor

As dores das doenças reumáticas são muito frequentes e, dentro destas, a grande maioria refere-se às articulações, sendo de grande importância distinguir as doenças degenerativas das doenças inflamatórias, para o que se avalia aquilo que se designa por ritmo da dor:

a dor de ritmo mecânico caracteriza as doenças articulares degenerativas, como as artroses; esta dor agrava-se tipicamente com o uso da articulação doente (piora ao longo do dia ou após a actividade física) e melhora com o repouso (raramente surge durante a noite) e com algumas posições do corpo (sentado para aliviar lombalgias, de pé com apoio sobre um dos lados para alívio de dores numa anca, suspensão de um braço para a artrose do ombro desse lado); a dor de ritmo mecânico acompanha-se geralmente de rigidez articular de curta duração (menos de 10 minutos ao levantar e menos de 3 minutos após um período diurno de repouso da articulação doente);

  • a dor de ritmo inflamatório caracteriza as doenças articulares inflamatórias, como as artrites; esta dor agrava-se tipicamente com o repouso (piora de manhã, ao levantar) e melhora com o uso continuado da articulação doente (raramente surge durante a noite); a dor de ritmo inflamatório não tem posições de alívio e acompanha-se geralmente de rigidez articular de longa duração (mais de 30 minutos ao levantar e mais de 5 minutos após um período diurno de repouso da articulação doente):
  • quando os doentes têm ao mesmo tempo doenças articulares degenerativas e inflamatórias podem ter dores de ritmo misto, em que as dores de ritmo mecânico coexistem com dores de ritmo inflamatório.

Quando se trata as dores crónicas graves associadas a doenças oncológicas ou neurológicas é importante definir outro tipo de ritmo da dor e distinguir a dor basal da dor irruptiva:

  • a dor basal define-se como aquela que está presente durante mais de 12 horas por dia durante pelo menos uma semana ou que existiria nesse horário se o doente não tomasse analgésicos; quando se trata a dor basal e esta desaparece ou é classificada como ligeira, designa-se por adequadamente controlada, mas se persistir dor moderada ou intensa ela considera-se não controlada;
  • sempre que um doente apresenta agravamentos transitórios (exacerbações) da sua dor basal, esta passa a considerar-se como dor irruptiva e exige uma estratégia de tratamento diferente (aumentar a dose dos analgésicos ou mudar de medicamentos), que consiga controlar a dor de base e as exacerbações.

A cronificação da Dor

Em termos gerais, pode dizer-se que a dor aguda é “útil” para o nosso organismo, cumprindo funções de alerta e defesa e servindo para o diagnóstico de várias doenças, e que a dor crónica é “inútil”, tornando-se “autónoma” e passando a ser um fenómeno mais complexo, gerador de grande sofrimento e que pode ser considerada como uma doença independente, grave e incapacitante.

O que se passa é que, depois de desencadeado, o processo da dor pode sofrer a influência de mecanismos moduladores excitatórios (exacerbadores) ou inibidores (atenuadores), que dependem de factores hormonais (neuro-endócrinos), do estado de saúde geral do doente, do seu perfil psicológico, do seu nível de cansaço, das suas experiências dolorosas prévias (memórias da dor) e até do seu estilo de vida, profissão ou tipo de educação.

A modulação da dor pode ocorrer nas vias ascendentes/aferentes (que levam o sinal da dor da periferia para o cérebro, através da espinal medula), no próprio cérebro e nas vias descendentes/eferentes (que encaminham as respostas do cérebro para a periferia). Esta modulação é feita por diversos agentes químicos, como as endorfinas, a serotonina ou a noradrenalina que, adicionalmente, potenciam os efeitos de fármacos psico-activos utilizados no tratamento da dor crónica, como os opióides, os anti-depressivos, os anti-convulsivantes e os estabilizadores de membrana.

Quando a dor é muito intensa, prolongada ou mal tolerada e não é tratada devidamente, pode surgir um processo de potencialização ou hipersensibilidade do sistema nervoso: os nervos sensitivos que encaminham para o cérebro os sinais dos receptores da dor e até de outros estímulos sensoriais (táctil, térmico, sonoro, visual, olfactivo, gustativo) passam a responder intensamente a pequenos estímulos e o próprio cérebro sofre modificações (processo de remodelação) que o levam a interpretar qualquer estímulo como um estímulo doloroso e a manter exagerada a percepção da dor, que se torna assim muito difícil de tratar.

No caso das dores nociceptivas, os próprios tecidos lesionados libertam substâncias que provocam inflamação (neurocinina, substância P, prostaglandina E2, adrenalina, leucotrienos, bradiquinina…) que aumentam a sensibilidade dos receptores periféricos da dor, contribuindo para os fenómenos de potenciação da dor quando os seus efeitos são muito intensos, prolongados ou repetitivos.

Este mecanismo explica em parte porque é que, muitas vezes, os medicamentos anti-inflamatórios têm um efeito analgésico superior ao esperado e ajudam a prevenir a cronificação da dor.

A Dor como 5º sinal vital  

Pela sua elevada frequência e grande importância clínica, e apesar de ser um sintoma e não um sinal, a dor é actualmente considerada como o quinto “sinal” vital, sendo os primeiros quatro a temperatura corporal, a tensão arterial, a frequência cardíaca e a frequência respiratória.

Existe mesmo uma corrente de pensamento médico que defende que se considere o sofrimento como o sexto “sinal” vital, porque a sua dimensão ultrapassa em muito a dor, podendo existir dor sem sofrimento e sofrimento sem dor, como sucede em algumas doenças neurológicas incapacitantes, em algumas doenças psiquiátricas como a depressão e em certos processos de luto.

Em Portugal, a Direcção-Geral da Saúde (DGS) instituiu a dor como 5º sinal vital, através da Circular Normativa Nº 9/DGCG de 14/06/2003, considerando como norma de boa prática a avaliação e o registo sistemático da intensidade da dor dos doentes pelos profissionais de saúde.

No entanto, enquanto os outros sinais vitais têm critérios de classificação definidos e mecanismos de medição estandardizados que dispensam a colaboração do doente (termómetro, esfigmomanómetro, electrocardiógrafo, palpação de pulsos, relógio, auscultação), a dor não tem nenhum critério objectivo de medição, sendo avaliada apenas por escalas subjectivas, que obrigam à participação activa do doente.

A intensidade da Dor

As escalas de dor existentes classificam a dor segundo a sua intensidade e a sua repercussão no funcionamento do organismo. Aplicam-se apenas a doentes conscientes e colaborantes, com idades superiores a 3 anos), não se aplicando a crianças pequenas, a alguns doentes psiquiátricos, a pessoas com demência ou dificuldades de comunicação e a doentes sedados.

Uma “mesma dor” pode ser considerada por pessoas diferentes como leve, intensa ou horrível, tolerável ou intolerável, impeditiva ou não de algumas actividades e classificada de 0 a 10 com valores diferentes, mas mesmo assim é muito importante usar estas escalas para acompanhar a evolução da dor e o efeito dos tratamentos. Depois de se escolher a escala que melhor se adapta a cada doente, deve aplicar-se sempre a mesma escala para acompanhar a evolução desse doente.

A DG propõe quatro escalas de dor para classificar a intensidade da dor (consultar a Circular Normativa Nº 9/DGCG de 14/06/2003 para a sua descrição pormenorizada):

  • escala visual analógica;
  • escala numérica;
  • escala qualitativa;
  • escala de faces.

Para efeitos de registo nos processos clínicos dos doentes, os resultados obtidos pela aplicação destas escalas devem ser convertidos em graus de dor: sem dor (corresponde a zero pontos nas escalas numéricas de 0 a 10), dor ligeira (1 ou 2 pontos), dor moderada (de 3 a 5 pontos), dor intensa (de 6 a 8 pontos) e dor máxima (9 ou 10 pontos).

Já a Organização Mundial de Saúde (OMS), para facilitar a escolha do regime de tratamento de cada doente com dor, propõe uma “Escada Analgésica” que apenas comtempla três graus de dor: dor ligeira (de 1 a 3 pontos), dor moderada (de 4 a 6 pontos) e dor intensa (de 7 a 10 pontos).

Quando se acompanha um doente com dor (aguda ou crónica), pode haver interesse em acompanhar a sua evolução ao longo do tempo e perceber a eficácia da medicação analgésica instituída. Para este efeito existe uma ferramenta importante, que é o diário da dor, no qual o doente regista, em cada dia, os momentos em qua a dor aparece e desaparece, a sua intensidade, o seu tipo, a medicação analgésica ou adjuvante (repouso, calor, massagem…) que fez e qual o seu efeito, os eventuais factores desencadeantes ou acompanhantes que possam ter interesse para a sua compreensão (vómitos, diarreia, prisão de ventre, tonturas, refeições, exercício físico, dormir, etc.) e todas as observações ou comentários que julgue pertinentes.

Quando se avalia doentes com dor crónica, deve caracterizar-se e medir melhor a dor e o seu impacto na vida dos doentes e dos seus cuidadores, para o que existem vários instrumentos de trabalho mais elaborados e completos do que as escalas e os diários da dor. Para este efeito, em 2007 a Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) traduziu e validou sete questionários internacionais para a língua e cultura portuguesas, disponíveis para consulta no Volume 15, Nº 4/2007 da Revista “DOR”:

  • Inventário Resumido da Dor - Brief Pain Inventory (BPI);
  • Inventário Multidimensional da Dor de West Haven-Yale - West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHY-MPI);
  • Índice de Incapacidade Relacionada com a Dor - Pain Disability  Index (PDI);
  • Inventário das Formas de Lidar com a Dor Crónica - Chronic Pain  Coping Inventory (CPCI), versão do doente e da pessoa significativa;
  • Inventário de Convicções e Percepções Relacionadas com a Dor - Pain Beliefs and Perceptions Inventory (PBPI);
  • Escala de Desânimo Associada à Dor - Pain Catastrophizing Scale (PCS);
  • Questionário de Dor Neuropática em 4 Questões - Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4).

O tratamento da Dor

A grande diversidade das situações dolorosas e dos mecanismos fisiopatológicos da dor pressupõe que o seu tratamento (analgesia) seja muito mais do que a administração de medicamentos analgésicos, cabendo um papel importantíssimo a várias terapêuticas adjuvantes, muitas delas não necessariamente medicamentosas.

Pela sua complexidade e extensão, o tratamento da dor será tratado posteriormente, numa 2ª parte deste trabalho.

*este artigo não foi escrito ao abrigo do novo Acordo Ortográfico, por opção do autor

Dr. Viriato Horta - Medicina Geral e Familiar Clínica Europa Carcavelos
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